治疗三阴病阳虚证的母方甘草干姜汤 [复制链接]

三阴病包括太阴、少阴、厥阴病，我们可以把他们当作一个单元来学习。三阴病的治疗在我的理解里面是需要用到“补水”的一些方子，主要有三组重要方子：补阳的、补阴的和阴阳并补的，它们都有各自的母方。母方就是由2味药或3味药组成的方子，三阴病里面用到的方子都是在这几个母方的基础上慢慢延伸开来的。哪3个母方呢？补阳的母方就是甘草干姜汤，补阴的母方就是芍药甘草汤，阴阳并补的母方就是芍药甘草加附子汤。这里的甘草干姜汤就是治疗三阴病阳虚方剂的母方。治疗阳虚，最重要、最明确的方是四逆汤，而四逆汤就是由甘草干姜汤加上附子组成的。康治本里面，四逆汤的药物排列，附子是放在最后面的，即甘草、干姜、附子。可能在古代还没有四逆汤之前，其名字就叫甘草干姜附子汤，它的母方就是甘草干姜汤，它的最重要的药基就是甘草和干姜。不然的话，我们总认为是附子在四逆汤里面发挥最重要的作用。当然，附子也很重要，但是不及甘草干姜汤这个母方的作用重要。

在《伤寒论》中，有4味基本的药物就组成了治疗三阴病的7个经典方剂。哪4味药呢？第一味是甘草，第二味是干姜，第三味是附子，第四味是芍药(古代白芍、赤芍没有分开来，是混合使用的)。那所组成的7个经方又是哪7个呢？第一个，大家应该想得到，这是整个《伤寒论》里唯一的由1味药构成的方，就是甘草汤。这就突出了甘草在整个《伤寒论》组方里边最重要的位置，可以说没有甘草，就没有《伤寒论》，这又是一个新的命题，以后我们再讲。第二个方子，就是刚才讲的甘草干姜汤，第三个是芍药甘草汤，第四个是芍药甘草附子汤，这3个方子就是刚才讲的3个母方。第五个是四逆汤，第六个是干姜附子汤，最后一个就是通脉四逆汤。

通脉四逆汤也是由甘草、干姜、附子组成的，但是为什么名字跟四逆汤不ー样？仔细看看就会发现，它里面药物的剂量不一样，干姜的剂量较四逆汤增加了，剂量增加了以后，药物的排列顺序也改变了。其排列顺序在康治本里依次是甘草、附子、干姜。而四逆汤的排列顺序是甘草、干姜、附子。对比一下就发现，后面两个药的顺序正好相反，同时通脉四逆汤中干姜的剂量特别多，这就说明干姜的作用比在四逆汤中更重要。通脉四逆汤中的干姜打破四逆汤中甘草、干姜、附子的排列次序排列在最后，应该是康治本作者对于其通脉回逆作用的一个密码。根据一般组方原则，原方中已有的中药需要增量时，该中药仍在原药方上的位置不变。如果通脉四逆汤中的干姜不破四逆汤中甘草、干姜、附子的排列次序，而排列在中间的话，即使干姜从四逆汤的一两半增加到三两，那药方名也只能称之为“四逆加干姜汤”。作者把干姜排列在最后，才走出四逆汤、四逆加干姜汤的效用范围，才彰明其通脉回逆的特殊效用。

这样一来，就把2个方子区别开了。古代的人管四逆汤叫甘草干姜附子汤，通脉四逆汤叫甘草附子干姜汤，名字上不一样，一听甘草附子干姜汤就知道是通脉四逆汤。刚才讲的这些听起来很简单，有的人甚至会说这跟小孩子摆积木一样，有什么意思？其实整个《伤寒论》就是由这些很平常、很简单的药物加减上走过来的，一走

可能就走了几万年，才慢慢地把经验积累起来。可是长期以来人们对《伤寒论》的研究，在理论上越来越复杂，越来越深奥，有专门从六经上研究的，有从命名上研究的，还有从经络的角度、脏腑的角度、气化的角度、病因的角度去研究的。理论讲得越来越多，一人一套，使初学的人感到晕头转向。这些理论知识有没有用呢?当然有用，只不过应该在个人学习中医的知识框架比较成熟的时候再去看它。初学者应该掌握最核心的东西，所以应该追本溯源，返璞归真，回到常识上来，回到前经方时代，要了解、还原药证、方证的原生态。这样的转变，对于已经具备一定中医基础的人来讲是一件比较难的事情，但是对于完全没有中医基础的人来讲，这样学习反而很容易。因为任何事情由简单入手，再走向复杂是比较容易的。相反，由复杂要重新回到简单，对有些人来讲就是一种观念的改变可能就会感到有点困难，不过有了开头就可以慢慢地来吧！

在《伤寒论》里，甘草的位置是很重要的。我们专门讲过甘草在组方上的一种领袖作用、灵魂作用，特别是在治疗三阴病的3个母方当中，甘草分别与干姜、芍药起协同作用，可谓共同作战，强强联合。这3个母方通过把体液流失的过程制止住，把已经流失的体液补起来，对于失去了水液滋润的人体和组织细胞起一种救命的作用。

我们还要了解甘草干姜汤所治疗的核心证。尾台榕堂的《类聚方广义》对甘草干姜汤是怎么讲的呢？他说甘草干姜汤证的主症有三个：第一个是厥，手脚有点冷；第二个是烦躁，自己感到不安；第三个是多涎沫，这里可以延伸出来——口水多、小便多、小便控制不住、耳朵里流水等，这些都可以看成是“多涎沫”，往外排。为什么？因为这些症状都体现了机体“统摄体液”的功能衰弱或丧失。就好比家长不在家，小孩子不受看管而乱跑。

为什么会厥？由于血液里的水分丢失，导致血容量不足，血液不能到达四肢，四肢得不到充养，从而出现厥。这就是我们讲的四逆证的一个前期症状，就是手脚有点冷了，还没有到逆的程度。为什么会烦躁？一般认为，烦躁是一种阴虚的表现、热的表现，而甘草干姜汤证的烦躁又是什么因素造成的呢？这种烦躁是由大脑供血不足、心脏供血不足造成的，处于这种烦躁状态的患者会莫名其妙地感到力不从心，感到自己处于有点六神无主的状态。

甘草干姜汤的3个主要的治疗目标我们已经清楚了，那么这2味药在这3个证里面起什么作用？在《伤寒论再发掘》里面，远田裕正告诉我们：治疗厥，也就是手脚冰冷，主要是干姜的作用；治疗烦躁，主要是甘草的作用；治疗多涎沫，则是甘草和干姜的协同作用。了解了药证、药基证以后，假如临床上需要加减用药，我们心里就有数了。

《金匮要略》的甘草干姜汤条文里也提及多涎唾、必遗尿、小便数这些症状，《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”可见这些症状非常重要，是观察患者是不是甘草干姜汤证的重要指征。这个方子能够阻止体液流失，而阻止了体液的流失，就恢复了正常的水液代谢功能。这里还要注意流出来的体液或尿液的特点，条文里虽没有讲，但通过临床我们可以知道，甘草干姜汤证患者流失的体液是不臭的，如果很臭，那就不是甘草干姜汤证，而很可能是完全相反的调胃承气汤证。所以临证时要搞清楚患者流失的体液的性质是怎样的，这样オ能明确诊断。

从临床来看，甘草干姜汤运用的范围就沿着刚才讲的几个重要症状而展开。临床常见的情况有哪些？有些食道反流患者，口水清淡、量多，人躺下来就流出来，这种情况用这个方子最好了。还有治疗小儿遗尿也首先要考虑这个方子，几乎所有跟遗尿有关的方子都有甘草、干姜在里面，比如肾着汤(由干姜、甘草、白术、茯苓组成)治疗遗尿的效果非常好，它是冯世纶老师最喜欢用的方剂之一，也是他的老师——胡希恕老师擅长使用的方子。还有用于流鼻血不止的情况，这个用法倒是很新鲜，因为我们一般认为鼻子流鲜血大部分是动脉出血，而动脉性出血都应该用黄连、黄芩、大黄这一类去止血。那么甘草干姜汤怎么能够治疗流鼻血不止呢？流鼻血是一个过程，如果失血到了很严重的地步——出现了手脚冰冷、口水流出、小便失禁就应该用甘草干姜汤。还有小儿中耳炎，耳朵里会流出所谓的脓液，如果耳朵里流出来的脓液跟无臭的清水一样，那么甘草干姜汤也是适用的。这些情况我们临床经常会碰到，同时也常常是让我们很苦恼的一些情况。

记住，临证使用时最好就是两味药，假如多加了几味药，效果可能就不行了。有人可能会说：治疗小儿遗尿，用麻黄不是也很好吗？对！这是日本人偶然发现的，麻黄可以治疗遗尿，但是最常用的方子是小青龙汤，小青龙汤里面也有甘草、干姜，而甘草、干姜搭配本身就能够防止水的流失，那组成的方里边也多多少少会有这种成分。

能够从以上几个方面去掌握甘草干姜汤，那么在运用时我们心里就有数了。

现在我讲一个病例，有助于大家掌握这个方。

这是一个用甘草干姜汤治疗鼻子出血的病例。患者是我的朋友，男，45岁，平素有高血压，脸上总是红红的。大概是年8月份，他打电话给我，说自己在家里鼻子出血已经3个小时，出血量蛮多的。医院。医院后，医院又把他医院的急救室里。那时已经是晚上了，急救室里专门请来一个五官科的女医生，她认为是后鼻道出血，没有其他办法，就用纱布从鼻孔塞进去，再经咽喉从口中拽出来，然后绑紧进行压迫止血，如果能够止住那就最好。几个小时以后，鼻血真的止住了止住以后他也放心地回家了。谁知道两天后鼻子又出血了，跟上次一样，几个小时过去了也没止住。全家惊恐不已，于是到了我这里想看看中医有什么办法。

当时患者的脸色看起来很苍白(跟平时红红的脸对比有很大别)，还出现了手脚冰冷，精神疲困，脉象很细，舌头很淡，嘴唇像纸一样白，奇怪的是口水很多，小便难忍，不恶寒，体温36℃。我就马上用艾条熏灸关元，并开甘草干姜汤(生甘草15g，炮姜10g)2剂，立即煎药令其服用，2个小时以后手足转温，鼻血也止住了。第2天早上，嘱其服用阿胶10g/d，水煎服，日2次。患者如法服用阿胶7天后，追访未复发。不过10年以后，这个患者却因脑出血死掉了。他的母亲有脑出血病史，我怀疑他从小就患有先天性的脑血管畸形，所以那一次的鼻子出血那么严重，还好当时经压迫止血止住了，假如那次是脑出血，也出那么大量的血，根本就无法治疗。总之这10年来，他的鼻子出血基本上没有复发，这使我们感到很惊讶。这个病例，治疗上也就用了2味药，加起来只有那么一点点，但它却起了救命的作用。

当然我们心里要清楚甘草干姜汤适用的情况，并不是说任何情况的鼻子出血都适用。这个鼻子出血不止的病例之所以可以用甘草干姜汤治疗，是因为患者伴随出现手脚冰冷、脸色苍白、口水又清又多、小便失禁等寒性症状和体征。假如出现热性的伴随症状和体征，比如手脚暖和、脸红等，就应该用到黄芩、黄连这一类。我们现在有一个习惯，对于生姜可能觉得三片两片，多一点少一点都无所谓，而对干姜都害怕，认为干姜很热，吃下去会导致咽喉痛、大便闭结。如果用错的话，这些不良反应当然会有的，特别是江南人的体质偏热。像这种大量出血以后的情况，虽然考虑到了患者的病史、体质，也知道了他是热性体质，但是在那一段时间里，他所出现的手脚冰冷、口水多、小便失禁、脉象细、精神疲倦等都属于虚寒性的病症，应该用甘草干姜汤。假如往这个方里多加一些药物不一定能取得很好的效果，所以我们就应该守住这两味药物。像上面这个鼻子出血不止的情况，我当时开处方的思路除了考虑到以上因素外，还有没有受其他因素的影响？当然有。我仔细想了想，主要是受到了岳美中的影响，他用甘草干姜汤治疗鼻子出血，那种印象深深地留在我的脑子里。在那个时刻，除了辨证以外，我脑子里马上就出现了岳美中运用甘草干姜汤治疗鼻子出血的经验，并将其与当时的具体情况进行了对照，这样就多了一个实践来支持我使用甘草干姜汤。

下面就是岳美中治疗鼻子出血不止的医案：患者阎某，男，21岁，素患鼻子出血，开始不太在意。某日在外出差，3天后归家，晚上6点钟开始鼻子出血，过了5个小时，鼻血仍止不住，马上就找岳美中。他去的时候鼻血还是止不住，用脸盆盛血，足有半盆血，当时患者脸色白如纸，冷气袭人，摸他冰冷，问他也不讲话，脉象似有似无，神志已经昏过去了。岳美中急投甘草干姜汤：甘草9g，炮姜9g。2个小时以后，患者手即转温。第2天用阿胶12g/d，水煎服，日2次，连续吃2天。后追访，未复发。岳美中这个医案是我很早以前看过的，现在回想起来，要是临时去找这个医案怎么找得到啊？所以平时要多看一些医案，虽然不一定能立刻用得上，但有时候，若遇到类似的情况，处方用药时心理上就多一份信心！毕竟用热性的药去止血，跟我们习惯的东西是不一样的。