张伊锐三部六病研究生
1.营卫不和是RA的病机
类风湿关节炎是一种慢性炎症性关节炎，其病理机制主要为滑膜的病理改变，主要以对称性小关节疼痛、肿胀为主要症状，伴有关节外器官受累，严重者可导致关节功能受限及关节畸形，甚者则丧失功能。根据RA的主要临床表现，中医学将其归属于“历节病”“顽痹”“白虎”等范畴，认为本病的发生主要是由机体正气亏虚，营卫气血不调，血运不畅，风寒湿三邪侵袭所致。正如《素问·痹论》提到营卫与痹证的关系：“荣者水谷之精气也……卫者水谷之悍气也……从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”至汉代，张仲景基于营卫不和理论独创桂枝芍药知母汤，成为治疗痹证的经典用方。其后，调和营卫法被广泛用于治疗RA并取得了很好的疗效，如赵丽华[1]总结以调和营卫的方法治疗产后痹，以桂枝新加汤为基础，临床上随证加减，疗效确切。而调和营卫法也一直是治疗RA的主要方法，但是临床上大都止步于营卫不和，并没有更深一步的探讨营卫之间的具体关系。
2.营卫倾移是RA的深层次病机
2.1营卫的功能——中医免疫系统
关于营卫的来源，《素问·痹论》所言:“荣者，水谷之精气也。”“卫者，水谷之悍气也。”《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”即营卫二气，同源于水谷而化演，均来源于肠胃，而后到达心肺，经过心肺敷布于全身而发挥其生理作用。至于营卫之功能，《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”，明确指出了营是行于脉中具有营养作用的精气，又称为营气、营阴；卫是运行于脉外具有卫外防御的气，称为卫阳、卫气。虽然营与卫性质和功能不同，但是两者之间是互根互用，不可分割的。营卫之间以平为正，以通为顺，营卫调畅是健康的根本，营卫紊乱则是疾病的源泉。故营卫阴阳相随而成为一个相互依存的系统，卫气的卫外防御功能其实是整个营卫系统的功能体现，这类似于现代医学提出的代谢与免疫相互作用稳态[2]。从现代科学的角度来看，“营”则相当于营养代谢系统，“卫”类似于免疫炎性反应系统。由于防卫系统的激活必然伴随着营养代谢的变化，营养代谢的失常反过来又会影响防卫系统的功能，营卫之间存在着复杂的相互作用，所以研究防卫系统的时候就不能不连带着研究营养系统，两者既有相对的独立性，又通过相互作用构成了一个整体。在生理上，免疫系统是保护人体的，但在病理情况下，免疫系统却成为攻击人体的“元凶”。相应的，营卫系统的生理功能在病理条件下也可以转而攻击自身，也就是说，营卫可以由原本具有保护功能的正气变成攻击自身的邪气。
2.2营卫倾移的概念——秤杆思维
《素问·离合真邪论》最先提出：“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输，余知之矣。此皆荣卫之倾移，虚实之所生”。即卫气入脉为营，出脉为卫，卫气出入失常，可影响营；营气出入失常，亦可影响卫。故卫气倾移，多包含营气倾移，此时可称“营卫倾移”。关于“倾移”，倾，倾斜，强调态势的变化；移，移动，强调位置的改变，两者之间联系密切，却又有着细微的不同，是个不断发展的动态过程，而不是简单的“移动”。《伤寒论·平脉法》曰：“子之所闻，道之根源。脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨”，强调“道之根源”是“荣卫流行，不失衡铨”。由此，营卫之间的关系应当是一种类似于秤杆的权衡思维。在这里，我们认为衡是阴（营），是秤杆；权是阳（卫），是秤砣。衡平不平取决于权的位置，主导权是秤砣。秤盘是外力，是个启动因素，给秤盘加东西，秤砣一定会发生前后移动变化，秤杆必然发生上下倾斜变化。正常状态下，秤杆、秤砣、秤盘三者之间形成稳态关系，这种关系是动态的稳态，不是绝对量的对等，而是寻找恰如其分的着力点才能维持的平衡。秤砣的位置和秤盘的重量决定秤杆的倾与不倾。倾移就是，秤盘发生变化，导致秤砣移动，秤杆就失衡倾斜了。
营卫倾移不是理想的人体状态，是由“阴平阳秘”发展而来的。在正常人体生理状态下，“阴平阳秘，精神乃治”。营主营养，以奉生身，卫主防卫，以抗虚邪贼风，二者周行不休，化血充身，护卫内外，传达神机，协调气化，和调于五脏，洒陈于六腑，煦养脏腑百骸，通过气机升降出入，血液的环周不休来完成自身的新陈代谢。此时营卫的关系保持着一种“阴平阳秘”的和谐融洽状态。但是一旦有内外环境的刺激，这种和谐的状态便会被打破，卫气奋起而抗邪，营阴随之而动，就会发生营卫性质的偏倾、分布的改变，导致营卫的正常和谐不能维持。《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实”，稀疏衰弱为虚，密集亢盛为实，受到内外邪气的干扰，经络中气血的循行出现偏聚，《素问·调经论》载：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。”卫气的分布发生紊乱，血亦出现逆行，经络中的气血不守其位，气、血或气血偏聚一处，而生虚实。又如经文中所载：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。”也就是说，经络中某处气偏聚，则此处血相对不足，某处血偏聚则此处气相对不足。另外，患者自身体质的营卫分布状态，还有邪气对营卫运行的干扰程度不同，也会导致营卫倾移趋向不同的方向，所以《灵枢·刺节真邪》曰：“阳胜者则为热，阴胜者则为寒”。
2.3风邪为RA发病的第一致病因素
《黄帝内经》首先提出风寒湿三邪外受是形成痹症的主要原因。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而成痹也”。风邪为六淫之首，寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵袭人体，如外感风寒、风热、风湿等，且风邪又常为外邪致病的先导。因此，“风为百病之长”“风为百病之始”。风性善行而数变，指风性善动不居，游移不定。故其致病具有病位游移、行无定处的特征。风寒湿三气杂至而引起的痹证，若见游走性关节疼痛，痛无定处，则属于风邪偏盛的表现，称为“行痹”或“风痹”。从文字起源上说，“风”的古体字为“風”，中间明显是个“虫”字，东汉许慎《说文解字》解释说：“风动虫生。故虫八日而化。从虫凡声。凡风之属皆从风。”，《孔子家语·执辔》曰：“风为虫”。可见，“风”并不是单单指空气流动的自然现象，而是蕴含着古代医学家对与气候相关的微生物致病因素的朴素认识。
现代医学已经证实大部分的外感疾病包括中医学所谓的因感受“风邪”所引起的疾病，与炎症细胞因子之间具有极为密切的相关性，西医炎症细胞因子可能是中医风邪致病的物质基础，如TNF－α、IL6、IL－1β等[金善善]。而在类风湿关节炎的发病机制中“风寒湿三气杂至合而为痹”与现代医学研究认为感染在遗传易感个体的致病过程中起着关键的作用[11]的认识不谋而合。
其次，机体发病取决于两方面，正邪与虚邪，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“黄帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：虚邪之中身也，洒淅动形；正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”即疾病的发生，是正邪两方面。“虚”非病机、证候之虚，《灵枢?九宫八风》：“风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物，从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者”。“虚邪”多是指“虚风”，“虚风”是八风之一，凡与节令所应方位完全相反的风（即反节令气候）皆谓之“虚风”，《素问?阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨”，指出邪风的发病十分迅速，危害甚大。即“虚邪”是外来之邪，程度重，是一个急性反应过程，因此在风湿病患者中，《灵枢?刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒然动形，起毫毛而发膝理，其入深，内抟于骨，则为骨痹；内传于筋，则为筋挛；传于脉中，则为血闭不通，则为痈；抟于内与卫气相抟，阳胜者则为热，阴胜者则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒。抟于皮肤之间，其气外发，膝理开，毫毛摇，气往来行，则为痒，留而不去则痹，卫气不行，则为不仁”，可知虚邪贼伤人体，症状复杂为病种种，不可胜数。而且由于其入深，虽然初期以实证为主，但若邪留而不去，营卫气血运行受阻，真气受伤，邪胜正却，则虚实相兼，病形危重。“正邪”是内生之邪，相对于六淫之邪来说，是以体虚腠理疏松卫表不固为条件的，其程度轻，“其中人也微”，“莫知其情，莫见其形”，由于邪正相争较轻症状表现不明显，以表虚证为主。这是是一个慢性反应过程，病人自己甚至感觉不到“邪气”的存在，初期在外也看不到明显的临床表现，是一个慢性反应过程。
2.4卫为百病之母，卫强营弱是RA发生的主要病机
卫气，运行于脉外，循行脏腑表里之间，是一身气机升降出入的有机组成部分。在人体中活动力强，流动迅速，强悍有力，滑疾利落，守卫在体表、皮肤和肌肉之间，散布于胸腹包膜之中，具有卫外固表的功能，以抵御外邪六气的入侵，捍卫人体健康。卫气在人体的生理病理过程中，卫气的功能失调、阻滞均会导致疾病的发生。卫气的特性是“慓疾滑利”，偏动偏外散，而营偏静偏内守，故卫气较营气更易发生逆行之势。若卫气卫外不固，则六淫邪气易侵袭人体，邪气内侵，闭阻经络，发为痹证。《灵枢·禁服》曰：“审察卫气为百病母，调其虚实”，说明在疾病发生过程中，卫气居于主导地位，且有两面性，卫气虚与实都能患病。卫气实则循行涩滞，邪气痹阻，郁而亢盛；卫气虚则固护无力，邪气趁虚而入；另外，《灵枢·营卫生会》曰：“营气衰少，卫气内伐”，这说明卫气在体内能够戕伐自身，卫气过实过强，在脉道内留滞逆行都能克伐自身而致病。
对于RA的发病机制，《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”是说重复外感风、寒、湿之邪，并且与营卫之气交合相逆，才会发病。《素问·痹论篇》也认为：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”因此，《内经》提出风湿痹病的发生，并非卫气虚弱，而是卫气稽留逆向之实滞，是个实证。从营卫倾移的角度来看，RA患者本质是中风体质，感受风邪之后，机体营卫失调，随后发生倾移，即卫气运行不畅，阻滞经络血脉，且内伐脏腑，简而言之就是卫气强盛，亢奋，而营气相对较弱，为卫强营弱的状态。即秤盘（外邪）稍微变化，秤砣（卫气）前移过度（反应过度），秤杆（营气）低垂（相对不足），机体处于亢奋过度，正气不足，张仲景称为中风。这与西医认为一系列严重的自身免疫性疾病的发病机制主要是抗体亢进而损伤自身，形成免疫复合物造成血管内栓塞，并引起血管内皮炎、结缔组织炎和关节炎的观点不谋而合。因此在治疗方面，西医使用皮质激素、免疫抑制剂等多种药物，以抑制免疫，消除炎症为主，对各大类免疫功能都具有抑制作用。中医治疗RA则以调和营卫为主，但是调和营卫不仅仅是卫的问题，没有营的配合，卫是不可能完全正常的。《灵枢·刺节真邪》“尽知调阴阳，补泻有余不足，相倾移也。”而桂枝芍药知母汤则是其代表方。
3.桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎的理论思路
由此可知，在调营卫倾移之虚实时，以所调倾移之体分，则当“取血于营，取气于卫”（《素问·调经论》）；以所调倾移部位分，则当“从阴引阳，从阳引阴”（《素问·阴阳应象大论》），共复营卫之常。
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，临床应用广泛，疗效卓著，以营卫倾移理论解释其组方配伍，其方恰恰能够吻合。该方由桂枝，芍药，甘草，麻黄，生姜，白术，知母，防风，炮附子9味药组成。方中芍药酸苦柔筋，活血逐痹，用以抑制卫气，这里的抑制不是单纯的打压之意。而是调节的意思，对于卫气实而亢奋者，使其疏通而不涩滞。现代药理也表明白芍中的有效成分白芍总苷通过对免疫T细胞及B细胞具有调节作用，并且能够杀死肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素1(IL-1)等细胞，通过多途径抑制自身免疫反应，以及具有抗炎、止痛、保肝的作用。[周强，栗占国]。白术、生姜、大枣、甘草皆可补益中焦脾胃，恢复营气的物质来源，从而卫强荣弱的营弱得治。且湿为痹症之关键，故重用白术甘温入脾胃中焦为臣，以健脾化湿，杜湿之源，治之求本。以上药物全面针对卫气亢盛，营气衰弱的病机，此举与现代医学治疗类风湿关节炎使用免疫抑制剂，调节肠道菌群有异曲同工之妙。但较有区别的是中医不是一味的对人体免疫系统进行打压，而是通过调节来调动自身正气驱除邪气。而桂枝、麻黄、防风、附子等祛风除湿，通络止痛，则是针对痹症的启动因素——风邪。桂枝辛甘温，辛甘化阳，温经通络，活血止痛，《神农本草经》谓其能“利关节”，《名医别录》中载其“温筋通脉”，现代药理学也证实桂枝具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、解热镇痛等作用[李丽萍,徐锋]；附子辛甘大热，通行十二经，长于温经散寒止痛，《神农本草经》谓其能治“寒湿，痿躄拘挛，膝痛不能步行”，现代药理证实抗炎镇痛、提高免疫作用佳[袁雯]。麻黄、防风透络达表，散寒祛邪；且防风长于祛风除湿止痛，李时珍谓其为“风药中走卒”。四药合用，能温经散寒，通络止痛。知母苦寒，《神农本草经》云：“除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。以知母、芍药之苦寒敛降为佐，防其余药辛温发散药太过。使以甘草调和诸药，且与芍药相合，又能缓急舒筋止痛。全方合用，扶营阴，抑卫阳，祛风通经络，全面针对病因病机。白芍、桂枝还可调和营卫。同时知母苦寒，清络热，镇痛；白术、白芍、甘草化湿；白芍、甘草还可缓急止痛。全方合之，寒温并用，补益肝肾与袪邪之药物同在，散时有收，不耗伤气血。《金匮名医验案精选》中曾言道“桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气”，正是此意。
参考文献
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[2]周东浩，房辉，代谢和免疫相互作用稳态———复杂性科学视角下的营卫解读［J］．中华中医药杂志，，23(10):－．
[3]陈继业,尤光明.从现代科学看中医中营卫二气.现代中西医结合杂志,,15(13):
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