李士懋老先生是第二届国医大师，在本科时，有幸听他当时为研究生讲伤寒论，李老是北京中医药大学第一批本科生，临床实习跟赵绍琴、秦伯未等老先生，毕业后于大庆油田总院，积累了大量临床经验，精于脉学，临床常平脉辨证，立方论治，效果很好。
李老师从赵绍琴老先生，赵老临床上以中医理论“火郁发之”指导临床善用栀子豉汤、升降散治疗外感内伤病，李老结合赵老临床应用及自身的临床经验，写了这篇论“火郁发之”，对于临床外感及内科疾病的治疗很有帮助。
论“火郁发之”
“火郁发之”，首见于《素问·六元正纪大论》。郁者抑遏之谓，发者发越之意。即火热之邪被郁遏于内，当发而越之，以返其本然之性。火郁非一病之专名，乃是一系列病证的共同病理基础，囊括的范围相当广泛。因火与热同性，故火郁又常称为热郁。
一、火郁的病因病机
郁火何来？乃阳气被郁化而为火。阳气为人身之正气，升降出入，循行不已，温煦五脏六腑，四肢百骸，神明变化所由生焉，乃立命之本。一旦气机郁遏不达，则出入废、升降息，阳气不能循行宣发，失其冲和之性，则郁而化火，此即“气有余便是火”之谓。故费伯雄曰：“凡郁病先气病，气得流通，何郁之有？”
气机何以被郁？其因有四：一为外邪阻遏，气不畅达；二为七情所伤，气机郁结；三为正气虚馁，无力出入升降；四为饮食劳倦，戕伤脾胃，升降悖逆，阳郁不达。故凡能影响气机的升降出入者，皆可导致阳郁化火，而成火郁。
二、火郁的临床特征
火郁证的临床表现很复杂，由于致郁因素不同，所郁部位有异，郁闭程度不等，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，因而表现得纷纭繁杂。尽管千差万别，但由于都具有火郁于内这一共同病理基础，故临床表现有其共性可循。火郁于内，则内里表现一派热象；阳郁不达，外失阳气温煦而现一派寒象。
(一)脉
《四言举要》云：“火郁多沉。”《医家心法·诊法》亦云：“怫郁之脉，大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”沉而见躁者，为火郁证之典型脉象。若郁闭极重者，亦可见脉迟、脉厥，但此时必有一派火热内郁之象，或渴欲饮冷，或口秽喷人，或躁狂惊厥，或腹坚满痛，二便闭结，舌红干敛，苔黄起刺等。脉证合参，不难与虚证、寒证相鉴别。若火郁轻者，热邪已有外达之势，脉可由沉而浮起，但沉取必不见虚，仍有数疾或躁动之感。
(二)舌
火邪郁闭，不能外达而上冲，一般可见舌红。由于火郁轻重之不同，舌红程度亦有差异。轻者舌无明显改变或仅舌尖红；重者则见舌质全红，或舌前部散在红点，晶莹突起如粟状；再重则见舌深红而少津；极重者则见舌绛紫而干敛。干枯瘦敛之因，一是由于升降失司，津液不能上承；二是由于火热内蕴，耗伤津液阴血。舌绛紫是由于气结火郁，导致血行瘀滞而然。若由于湿浊壅滞，阻遏气机而致热郁者，当舌红苔腻，或白或黄，或由腻转干，依其湿浊化热的程度而异。
(三)神色
热郁者呈心烦少寐，愦愦无奈，或谵语、狂躁、神昏。若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。郁热上冲则面色赤，郁重者面色青紫，或赤或青，总有一种热郁不达而暗滞之感。
三、火郁证治
“火郁发之”，王冰以汗训发，发之固然包括汗法，然其意远比汗之要广。火郁证的治疗关键在于宣畅气机，使所郁之火能够发越透达。张景岳形象地比喻为：“如开其窗，揭其被，皆谓之发。”因火郁证候表现非常复杂，兹从伤寒、温病、内伤角度扼要论述其证治。
(一)伤寒
风寒外束，阳郁于内者，当辛温表散，如麻黄汤、葱豉汤、柴葛解肌汤、荆防败毒散等，皆可解风寒在表之郁热。热结阳明者，因热郁于内而身热，腹灼热如焚，阳郁不达四末而热深厥深，由腕至肘，乃至通身皆厥。热为阳邪，主动，上冲则面赤、头痛、头汗、目赤；扰心则烦躁、狂乱、昏谵；迫肺则咳喘、咯血；下趋则下利、小便赤涩，迫津外泄则濈然汗出；迫血则为斑疹、失血。以承气汤通下，逐其热结，疏通气机，使阳郁得伸，津液得布，郁热自除。
热郁少阳者，由于邪阻半表半里，少阳之枢机不畅，阳郁于里而外寒，内见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等。待阳气蓄而转强，乃得一伸，伸则由寒而热，故少阳证见寒热往来。可予小柴胡汤和解表里，调畅胆郁，复其本然之性，郁热随之而解。阳郁而肢厥者，以四逆散疏通气机，阳伸厥回。
(二)温病
温病的本质是郁热，卫气营血皆然。温邪犯肺，肺郁不宣，卫阳不布而发热者，主以辛凉宣透，如银翘散、桑菊饮等，肺气宣则郁热透。
传入气分，热郁胸膈者，主以栀子豉汤宣泄郁热，栀子清肺泻郁火，豆豉宣郁透郁，一宣一泄，辛开苦降，为热郁上焦之主方。热灼胸膈者，主以凉膈散宣畅气机，透发郁热；热邪壅肺而喘咳者，主以麻杏石甘汤宣肺透热；热郁少阳者，主以吴氏黄连黄芩汤(《温病纵横》)宣展气机，透邪外达。尚有白虎汤证，其脉洪无沉象，但仍属郁热，只是郁闭程度较轻，已有外达之势，故用白虎辛凉重剂以因势利导，达热出表。
热陷营分，务使营热透转气分而解。痰热互结者，可予犀角、生地、连翘、郁金、菖蒲等，重者“须牛黄丸、至宝丹之类，以开其闭”。三宝中皆有香窜之气药，开郁通窍，透邪外达。热陷心包与瘀血搏结者，当于清心开窍方中加入活血化瘀之品，以祛其壅塞，宣展气机，如“琥珀、丹参、桃仁、丹皮等”。湿热熏蒸，痰浊蒙蔽心包者，当祛痰化浊，辟秽开窍，如至宝丹、菖蒲、郁金、银花露等芳香之品，使气机展布，邪方得透。热陷心包兼阳明腑实者，上则痰热胶结闭窍，下则浊热熏蒸，交相为患，急以牛黄清心丸，清心通腑，开窍透热。
热入血分，较营分郁热更为深重，故凉血同时仍要透热，叶天士所云凉血散血，散血意在散血中伏火，血活瘀去，气机得畅，热邪方能外透。如犀角地黄汤中之丹皮、赤芍，皆能散血中伏火。
综上所述，温病的本质是郁热，故不论卫气营血各个阶段，都必须贯穿透邪外达的原则。
(三)内伤
内伤火郁，主要见于肺脾心肝。火郁于肺，肺失宣降，气逆而为咳喘、寒热、胸闷作痛；火郁于肝，肝失疏泄，症见头痛眩晕，口苦吞酸，胁痛易怒；火郁脾胃，升降失司，阳郁不升，阴火内炽，症见身热倦怠，劳则益甚，脘腹胀满，心悸气短，呕吐不利；火郁于心，心神不宁，症见少寐多梦，心烦躁扰，惊狂昏谵，或口舌生疮，斑疹疮疡。
内伤火郁，治方甚多。火郁于肝者，当调其气机，疏解肝郁，主以逍遥散。吴仪洛曰：“凡肝胆两经郁火……俱宜此方加减治之。”《医贯》更以五行相因之理，以逍遥散一方治木郁而诸郁皆愈。故内伤而致火郁者，逍遥散乃为要方。若过食生冷而脾阳郁遏化热者，宜升阳散火汤等，升发清阳，阳升郁散热自除；脾虚下陷，清阳不升，阴火上乘，身热心烦者，宜补中益气汤，补中升阳，甘温除热。由此可知，内伤郁热多从肝脾调治。
历代治火郁之大家，如朱丹溪擅调肝，李东垣长升阳。清代杨栗山之升降散亦为治火郁之良方，外感内伤，诸多火郁，皆可用之。方中僵蚕、蝉蜕升清化浊；姜黄行气活血散郁；大黄通下降火，诸药合用，升降相循，条达气血，使气机宣畅，火郁发越。因湿遏火郁者，加藿香、佩兰、菖蒲、半夏、杏仁、蔻仁、薏苡仁等；温邪袭肺致火郁者，加豆豉、栀皮、连翘、薄荷、牛蒡子等；肝气郁结致火郁者，加代代花、玫瑰花、绿萼梅、川楝子等；血瘀而致火郁者，加丹皮、紫草、赤芍、茜草等；痰热蕴结火郁者，加瓜蒌皮、川贝、荆沥膏、竹茹、黄连、半夏等；郁火灼伤津液者，加芦根、茅根、花粉、麦冬、石斛等；火郁重者，加栀子、黄芩、连翘、黄连等；食滞郁火者，加鸡内金、山楂、神曲、麦芽、炒枳壳、焦槟榔；火郁作泄者，合葛根芩连汤；肝经郁火上扰者，加钩藤、白芍、桑叶、菊花、苦丁茶、生石决、羚羊粉等；气虚火郁者，加黄芪、*参、升麻等。余皆遵而用之，随症加减，其效颇佳。
探讨火郁发之，意在指导临床，务在展布气机，使郁火得以透发。切不可一见火郁，动辄苦寒降泄，易冰伏气机，反致热炽。吾师赵绍琴曾说：“治火郁，要想法抖落开，郁结一解，其热自散。”话虽浅显，其理至深，细心体验，大有裨益。
今天没有划重点。
文章内容部分摘自《平脉辨证相濡医论》，中国中医药出版社出版，作者/李士懋、田淑霄。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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