案例一
李xx，女，64岁，年2月8日初诊。患者因“发现蛋白尿1年”求诊。患者既往有糖尿病病史21年，口服降糖药血糖控制欠佳，年开始胰岛素治疗，现用“门冬胰岛素早22U，中8U，晚24U”，血糖控制尚可。1年前体检发现蛋白尿，曾确诊为糖尿病肾病。
刻下症见：面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣，无明显口干多饮，纳食一般，睡眠尚可，大便偏干，1次/d，小便一般，夜尿2次/夜，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，少苔，脉沉细。
查：Bpl/86mmHg
肾功能：
BUN14.4mmol/L，Scrμmol/L，UAμmol/L；
24小时尿蛋白定量：mg/小时；
尿常规：GLU（+），PRO（++）。
西医诊断:
（1）糖尿病肾病；
（2）2型糖尿病；
中医诊断：消渴病（肾阴亏虚证）。治宜滋阴固肾。
方用二至地黄汤加减：女贞子15g、旱莲草15g、生地15g、丹皮15g、山药15g、茯苓15g、枸杞子15g、知母15g、白术15g、炒杜仲15g、怀牛膝15g、炒续断15g、麦冬15g、炒神曲15g、桑寄生15g、芡实15g、六月雪2袋。
5剂，水煎服，日3次。
二诊：（年2月15日）患者服上方之后症状缓解，刻见：耳鸣，无腰膝酸痛，纳食一般，大便可，小便一般，夜尿2次/夜，双下肢无水肿。舌红，苔薄白，脉沉细。
复查尿常规：PRO（+），于上方减独活、桑寄生、杜仲、牛膝、续断，加黄芪15g、炙黄精15g、益智仁15g、金樱子15g，改六月雪1袋。
5剂，水煎服，日3次，巩固治疗。
按语：
《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚寒，气化失常，开阖不利，水液聚集于体内而为水肿。”本人认为该患者为中年女性，脏腑功能衰退，加之“消渴病”日久，“五脏之伤，穷必及肾。肾主封藏，为五脏阴阳之根本。肾气亏虚，失于封藏，精微下泄，则见蛋白尿；肾精亏虚，则腰酸腰痛阴精亏耗；肾失所养，肾体劳衰，气血阴阳衰败，水湿泛滥，见双下肢水肿。
方中以女贞子、墨旱莲为君药，滋阴补肾，填燥热灼伤之精髓；生地、丹皮助君药补肾阴，丹皮、茯苓使君药补而不滞；枸杞子补养肝肾；知母、白术补益脾肾；炒杜仲、怀牛膝、炒续断、桑寄生补肝肾强筋骨、利腰膝；芡实固精止遗；麦冬养阴生津，清心除烦；炒神曲甘温健脾防诸药伤胃；六月雪补肾利湿。
案例二
蔡xx，女，60岁，年2月20日复诊，患者因“双下肢浮肿1周”就诊。既往患者“糖尿病病史30年”“糖尿病肾病病史1年余”，自行“门冬胰岛素30R注射液早25U，晚25U”皮下注射治疗，血糖控制尚可。
门诊资料：
年2月糖尿病抗体（本院，-02-08）：（-）；
糖化血红蛋白%（本院，-02-08）：6.0%；
血糖（本院，-02-08）：6.0mmoL/L；
肾功能（本院，-02-08）：BUN7.97mmol/L，Scr83moL/L；
尿常规（本院，-02-8）（-）。
一周前因天气变化感冒后出现双下肢浮肿，自行服用“伤风胶囊”未见好转。
刻下症见：双下肢浮肿，怕风，易汗出，咽痛，偶有咳嗽，少痰色白，肩背酸痛，无鼻塞流清涕，无头晕头痛，无发热，纳一般，眠一般，夜尿2次/夜，小便有泡沫，大便一般。BP：/86mmHg，尿常规:Pro（+++），BLD（+）。双下肢轻度凹陷性水肿。
中医诊断：水肿（风水相搏）；
西医诊断：（1）上呼吸道感染；（2）2型糖尿病肾病；（3）2型糖尿病。
治宜祛风益气，补益肺肾。
方用荆方败毒散加减：防风15g、荆芥15g、黄芪20g、白术15g、茯苓15g、蝉蜕15g、桔梗15g、陈皮15g、牛蒡子15g、炒意苡仁30g、大腹皮15g、猪苓15g、桂枝10g、苦杏仁15g、生姜3片。
3剂，水煎服，日一剂，日3次。
复诊：（年2月24日）患者服上方后水肿症状缓解，无汗出，咽痛，咳嗽咳痰，肩膀酸痛好转。
刻下症见：疲乏无力，怕风，汗出，活动后加重，纳差，腹胀，眠一般，夜尿1次/夜，小便有泡沫，大便一般。
复查尿常规：PRO（++）于上方减荆芥、蝉蜕、桔梗、陈皮、牛蒡子、桂枝、苦杏仁、生姜，加山药15g、白芍15g、木香5g、党参15g、茯苓15g、炒枳实15g、炒厚朴15g、六月雪2包。5剂，日3次。
《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”丹波元简释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”本人认为患者消渴日久，正气渐耗，无力抗邪，外邪必侵袭。风为六淫之首，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。
风邪袭表，累及于肾，或循经入里，直接伤肾，而见水肿、怕风、蛋白尿等。方中防风、荆芥祛散风邪；黄芪、白术配合防风固护正气，蝉蜕、桔梗、牛蒡子、生姜疏散风邪，陈皮理气，茯苓、炒薏苡仁、大腹皮、猪苓健躁利湿，桂枝温通经脉，助阳化气。
本期专家：李琦
云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。
擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。
责任编辑丨杨政瑞