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麻黄附子细辛汤及温胆汤临床应用实用 [复制链接]

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白癜风精细化

麻黄附子细辛汤治疑难病经验

麻黄附子细辛汤,出自《伤寒论》之少阴篇。伤寒病传变至少阴,病位在心、肾两脏。少阴病有寒化和热化两端。

《伤寒论》第条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”

其方为:麻黄二两细辛二两,附子一枚炮去皮,破片上三味以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。麻黄附子细辛汤,以附子为君,温阳固本;细辛辛热散寒;麻黄辛温发汗,驱邪外出。

为少阴病之寒证第一方也。此方药味虽少,但温阳解表力宏,是著名的方剂之一。近代医家对此方的应用更有所发挥。文献报道,本方对寒痹、面瘫、低血压、病态窦房结综合征、房颤并发循环障碍、高原综合征、嗜睡、失音等都能收到较好的效果。

笔者亦常用此方治疗阳虚外感、风邪入脑头痛、风寒暴瘖,以及色寒症(伤寒“两感”症)、手少阴本经脉病等,也收到较好疗效。

现介绍如下:

1.风寒暴瘖因感受寒厉之邪,突然失音,咽喉剧痛,吞咽不利者,多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似,所不同者在于,患者形寒脉紧,舌淡苔白,口中和,小便清长,大便不实或溏。

处方如下:麻黄6g,炮附子9g,北细辛5g,人参叶9g,生姜9g,水煎温服。服时逐口慢呷,常收奇效。按:方中人参叶,苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其“补中带表”。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言,对阳虚而风寒重者效果更佳。

2.风邪入脑头痛中医古籍中在介绍头痛一证时,有言风邪入脑者。如《寿世保元》(明·龚廷贤)就有风入脑髓之说。据笔者临床观察,这类头痛患者,常以后脑为甚。有时连及巅顶,痛较剧烈。常因外感风邪,或因劳倦而发作。

多呈慢性经过,且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛(如枕神经痛)比较接近。发作时常有疲乏,烦躁呻吟,出冷汗,恶寒,面色苍白,以手抱头,或用毛巾包札。有的还有周期性发作,普通药物常难以奏效。

处方如下:麻黄9g,细辛5g,炮附子15g,制川乌10g,制草乌10g,制南星10g,川芎10g,全蝎5g,老葱头5个(或葱白代之),水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人,可加麝香0.1g吞服。按:上方依法制成散剂久服,可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。

3.色寒证民间又称马上风、房内风。是一种因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍,包括《中国医学大辞典》均未见记载。

目前尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒“两感”症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒,邪气直中少、厥两阴经脉而致病,男女均有。临床表现为:突发性下腹部痉挛性剧痛,下腹部坚急拒按,形寒肢厥。或伴有发热。

面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟,口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险,常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中,除了一例及时就诊外,有两例被误诊为急腹症。

一例误诊为尿路感染。此病在诊断上,他强调除了要特别注意发病史外,还重点指出,有无阴中内抽感,这对此病的确诊十分重要。他同时指出,除了房事,手淫也同样可以发生此证,所介绍的四例中就有此一例。笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。

今列举两例如下。

例1黄某,男,60岁,东山人,年夏诊。午夜突然腹部剧痛,自服成药无效,清晨而请出诊。病者恶寒,下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚,并向腹部引痛。肠鸣减弱,但无腹泻、呕吐,小便较短赤,但不热痛。

阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征,余沉思片刻,告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意,并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰:病起昨夜房事之后,非为它故,愿以中药求治。

余始恍然而悟。对曰:可也。遂拟处方如下:麻黄9g,炮黑附15g,北细辛5g,川楝9g,桂枝尖15g,葱白15g,急煎服。另用葱白一斤,分成两半。轮换加酒炒热,熨下腹部,凉即易之。并嘱忌进生冷食品,注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午,痛即缓解,再剂而愈。

按:本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详,险致误治。据笔者老师介绍,本病并非绝无仅有,因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。

例2杜某某,女,30余岁,年秋诊。深秋之夜,凌晨约2点,与笔者同住一栋宿舍之李某,突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧,经服药不见好转。患者面色苍白,神疲倦卧,全身颤憟,下腹部坚急、疼痛,四肢逆冷。

无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛,曰:然。余遂了解其丈夫,是否病起在房事之后,证实无误后,乃处下方:麻黄9g,炮附子15g,辽细辛5g,炒小茴9g,桂枝15g,生姜15g,葱白15g,因患者自己开有中药店,嘱其急急取药煎服。

并嘱注意休息和保暖,忌食生冷食物。至当日上午痛止,两剂而愈。按:本证的治疗,在民间也有些土方法,但疗效难以确定。中药的治疗,原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。

如厥阴寒盛,阴冷囊缩,青筋显露者,应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者,可加木通、橘核。外寒内实,舌苔黄而便秘,有阳明腑证者加大黄,也即大黄附子汤之意。再则,凡遇此证,加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表,都是适宜的。

手少阴本经病据有关文献记载,其表现为:“目黄,胁痛,上肢内侧后缘疼痛,发冷,手掌热而痛。”笔者曾治疗一例男性56岁病人,因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴,沿左手内侧缘至手小指及无名指处疼痛。

基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感,痛时伴有胸闷心烦,患肢抬高时则疼痛稍可减轻,多方治疗未愈。

患者除偶有胸闷外,素来自觉身体壮健。脉沉紧,舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下:麻黄9g,炮附子12g,北细辛5g,琥珀6g,苦参6g,血竭3g研冲),五剂。服完上方,病况明显减轻。连服十五剂,疼痛基本告愈。

按:现代医学也介绍过,典型的心绞痛病人,疼痛可从心前区放射至左上肢内侧,直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象。

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延伸阅读

刘渡舟:温胆汤的临床应用(收藏贴)温胆汤的临床运用

作者/刘渡舟

编辑/郭洁浩

温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方,主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。

到了宋代,在陈无择所著的《三因极一病证方论》中,又在温胆汤原方中加上茯苓、大枣二味,但目前临床上一般不用大枣。

《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦,虚烦,惊悸不眠,痰气上逆”,并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主证为“口苦呕涎烦惊悸”。

但现在临床上运用本方可以治疗许多病证,所以,有必要重新加以研究。

一、方名考识

从温胆汤的药物组成来看,本方属于化痰清热,和肝胆,除虚烦,定惊悸的方剂,作用在于清而不在于温,与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”,反而叫“温胆汤”呢?

中医认为肝属刚脏,性喜条达而忌抑郁,胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说:“胆腑者,主肝也。肝合气于胆,胆者中清之腑也”,可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点,以舒畅条达为平,古人将肝胆之气比类如春气之温和,温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆,则肝胆失其温和则发病。欲复其性,必先去其痰热,痰热去则胆气自和而温,因此用“温胆汤”作为方剂的命名。

二、病因病机

温胆汤证的发病原因及机理,概括起来可以分为以下几方面:

1.情志因素:凡七情所伤,如恼怒,抑郁,思虑不决等,都能影响肝胆而使气机不利,不能顺其生长发陈之性,于是木气郁而土气不达,土气不达则易生痰湿;气郁日久则化热,痰与热因气郁而交阻,则内扰肝胆为患。

2.饮食内伤:如嗜食肥甘,过于饮酒喝茶,以致素体痰湿壅盛,日久蕴而化热,内犯肝胆而成疾。

3.外邪所伤:如外受湿热,或被暑湿所伤,或大病后痰饮未消,余热未尽,痰热扰于肝胆而为病。

总之,痰壅气郁,肝胆失于疏泄,久而化热生火,以致痰、气、火三者交郁,就形成了“温胆汤”证。

三、主治病证

温胆汤临床运用十分广泛,涉及多种病证,但根据临床所见,其主要脉证是:头目眩晕或疼痛,失眠,心烦,恶心,呕吐,心悸,胸胁胀满或疼痛,胆怯易惊。舌质红绛,舌体胖大,苔黄白而腻,脉弦滑或数。

其主证分析如下:肝胆风火相煽,挟痰热上扰,壅闭清阳之位,故头目眩晕或疼痛;肝胆气郁而失于决断,神魂无主,所以心悸而善惊;痰热内扰心神则烦躁不宁,失眠而多梦不安;木郁土壅,脾胃升降失常,往往出现泛恶欲吐,纳呆;肝胆气郁,使其经脉不利,则胸胁胀满或疼痛。

此外,痰为百病之母,更兼火性肆虐,病在少阳,枢机不利,气机升降出入失常,各种兼挟证比较多见,或挟湿热;或挟食滞;或挟阳亢,或挟风阳入络等证。

四、临床运用特点

凡用温胆汤,一定要掌握其加减变化的基本规律,这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。

1.柴芩温胆汤:治疗少阳气郁化火,经气不利比较严重,如胸胁苦满或疼痛,口苦,目赤,偏头疼痛或气窜作痛等,加柴胡、黄芩,布达少阳气郁,发越少阳火郁,而能利少阳枢机。若胁下痞硬,加生牡蛎、川楝;胸胁疼痛引背者,则加片姜黄、南红花。

2.黄连温胆汤:治疗痰热扰心而热势较重,以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩,以清泄胆腑火热之邪。

3.归芍温胆汤:治疗少阳痰热而挟阴血亏虚。肝为藏血之脏,体阴而用阳。气郁化火,最易耗损肝血,血虚不荣则见头皮或肢体麻木,肢体拘急痉挛或肢颤,或周身窜痛,舌质红绛少苔或有裂纹,加当归、白芍滋养肝血;若头晕或头痛以月经为甚,上方再加白薇、*参;头胀痛者加夏枯草,巅顶头痛加川芎、白蒺藜,后脑痛加桂枝;阴虚严重而舌质光绛者,可加生地或乌梅。

4.龙牡温胆汤:治疗胆气虚怯,心神不宁所致的惊怖而夜寐不安,加龙骨、牡蛎可以敛神定志,同时加大茯苓剂量,以加强其安神的功效。严重者,可再加夜合花(养阴润燥、养心安神、补脾健胃)、夜交藤与龙齿。

5.桃红温胆汤:治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻,出现神呆或健忘,舌质有瘀斑,加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉,严重者可再加川芎、赤芍。

6.丹栀温胆汤:治疗痰热内蕴,少阳相火郁勃,出现心烦不安或烦热汗出等,加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热,加知母、黄柏;午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。

7.郁蒲温胆汤:治疗痰热蕴于胸膈,痹阻气机而见胸闷胸疼等,加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊憹者,加佛手、香附;或由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者,也可加此二味豁痰开窍,严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。

8.苍柏温胆汤:治疗痰热挟湿热下注,而见腰膝疼痛,尿黄短不利,妇女带下多等,加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓,椿根皮(清热燥湿,收涩止带,止泻,止血。);湿邪重而厌食油腻者,加茵陈、滑石。

9.黛蛤温胆汤:治疗少阳痰热,相火郁勃而扰心犯肺,出现躁烦神狂多梦,或咳嗽痰多者,加青黛、海蛤壳清肝凉血,涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶;吐痰不爽加海浮石。

10.羚钩温胆汤:治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风,眩晕耳鸣或昏仆,腰膝酸软,或肢麻、肢颤,加羚羊角、钩藤平息肝风。

11.蚕蝎温胆汤:治疗痰热动风入络而见肢体麻木,项强疼痛或肢体拘急痉挛者,加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。

12.硝黄温胆汤:治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者,症见腹胀满,大便干结或不爽,加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热,以和胃气。

以上所举的12种兼挟证,常常伴随着主证而出现,主证与兼证在病机上有着内在的联系,如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中,临证时审察病机之所变,病证之所偏重而加减变化不拘一格,则用方投药,多能取效。

五、病案举例

病案一:唇舌感觉异常

杨某,女,59岁。得病已5年,屡治无效。自称其右侧唇与舌体感觉热而麻,如涂辣椒末,而左侧唇舌则感觉寒凉如冰。每日晨起必定先呕吐痰涎数口,而且心悸易惊,少寐多梦,舌苔白腻,脉弦滑有力。用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散,服六剂后诸症全消。

病案二:心胸憋闷

张某,女,32岁。病从惊吓而得,心胸憋闷,有时气上冲胸,心中烦乱难忍,必须奔出户外,大声喊叫才觉舒缓。夜寐不佳,多梦,善畏,情志嘿然。舌质红苔白,脉沉弦。用温胆汤加郁金、菖蒲、香附、青皮、丹皮、白芍,服二十余剂,逐渐获愈。

病案三:幻觉幻视

王某,女,30岁。素常胆怯善惊,如果一人独居,往往幻见一屋老幼媦集,并向之吃吃而笑,非常森人。经常失眠,夜多噩梦,头痛,心烦口苦。舌质绛苔黄厚,脉滑数。用温胆汤加黄连、黄芩、龙骨、牡蛎、夏枯草、栀子等,进退十余剂而安。

病案四:身体振颤

朱某,女,21岁。平时胆怯易惊,少寐多梦。近日来每天午后周身振颤但无寒热,饮食尚可,经带也正常。只见面色黧黑,舌苔白腻,脉沉滑。此为痰气内郁,肝胆神魂不潜,挟有血虚动风之象。用温胆汤去甘草加钩藤、当归、白芍、熟地、香附、郁金、胆星,四剂愈。

病案五:失眠

张某,女,58岁。患失眠已有一个多月,经常感觉心中烦闷而难以入睡,或睡后乱梦纷纭,常被梦中景物所惊醒,心悸,闻声则惊。舌质红苔薄,脉弦。其证每因情志郁怒而加剧。用柴芩温胆汤加黄连粉、夜交藤、夜合花,服四剂即能安寐。

病案六:抽搐

周某,男,5岁。患小儿惊风,四肢不时抽搐,受惊吓后更加严重。舌苔腻,脉滑。用温胆汤去生姜、甘草,加天竺黄、天麻、钩藤、龙胆草、全蝎,连服五剂而抽搐止。

病案七:狂躁

武某,男,22岁。一年前精神受到剧烈刺激而患病。神情默默或多言不止,心烦不眠,时而狂躁不安,西医诊断为:狂躁型精神分裂症,曾用中西药治疗而效果不显。大便干,舌质红绛,脉弦滑。证属阳火亢盛,挟痰扰心,用黄连温胆汤加大黄、郁金、菖蒲、青黛、海蛤壳,并送服紫雪丹。连服四剂,神志转清,言答正常。续用上方加减调治而愈。

病案八:眩晕

李某,男,41岁。头晕目眩,视物旋转,伴心悸,汗出,呕吐酸苦。舌质红苔白,脉弦细。用归芍温胆汤加白薇、石斛、石决明、龙胆草、生龙牡,服六剂而眩晕止。半个月后,天旱不雨,溽热袭人,病证又发作,上方加青黛、滑石、鲜荷叶进退而愈。

病案九:头痛

温某,女,27岁。患前额胀痛,伴头晕,泛恶欲吐已2年,近来发作频繁,每月2次。舌苔白腻,脉弦滑。用温胆汤加夏枯草、菊花、黄芩、当归、白芍。服药四剂,头痛若失。

病案十:热极似寒

王某,男,44岁。患者常觉有一股寒气从少腹向上冲逆,或向四肢滚滚流动,所到之处,寒冷麻木不堪忍耐。虽在炎暑烈日之下,也必须穿棉裤棉鞋才觉舒服。曾用附子一次量达30克也毫无反应。其人身材高大,双目炯炯有神,大便常,小便黄短,口苦恶心,胃脘作胀。舌苔白腻,六脉弦数有力。这是肝胆气郁,郁极化火,火极似水反见寒象。用柴芩温胆汤加当归、白芍、全蝎、青黛、滑石、龙胆草、栀子、青皮,前后加减共服九剂,寒流不作,身已觉温,能脱去棉裤棉鞋。后用四逆散调治。

版权声明:本文摘自《经方临证指南》,作者刘渡舟。本文用于学习交流之用,版权归相关权利人所有。

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我这个相亲经历,和那个标题为《关于我3月的一次相亲。》几乎一模一样,可能稍微比他好一点点。

本人今年25,今年大年初3,我妈给我介绍了一个相亲妹子,23岁。没有媒人,是街坊也是她的嫂子直接带到我家里面来的。(她跟她嫂子关系特别好)妹子特别害羞,在我家见面全程躲在她嫂子旁边,我根本看不到她的长相,身材很廋,那种病态的廋,(后来才知道cm,35KG)。然后聊了几句,让我们加

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