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经典名方真武汤中芍药功效考

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经典名方真武汤中芍药功效考

陈志强,张意林,洪靖,刘哲华,陈仁寿

摘要:经典名方真武汤是治疗阳虚水停的一首方剂,方中芍药的作用一直备受争议。历代医家大多受“以经释论”和脏腑辨证的影响,认为芍药的功效为制燥护阴生津液、清肝入阴敛水邪、利气助阳散湿邪以及敛阴和营止腹痛等。其对方中芍药功效的阐释差别较大。通过联系《伤寒论》中相关条文进行分析考证,是掌握真武汤中芍药功效的重要途径。通过联系相关条文,可以较为准确地掌握真武汤中芍药的功效是防渗利以护阴津,补阴血以缓腹痛,助姜、附等药以解动。其利小便却非芍药之功。

关键词:经典名方真武汤芍药功效考证

真武汤是出自《伤寒论》中的一首经典名方,有两处条文论及该方,分别是第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”第条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”观此二条,该方具有温阳利水之功,主治阳虚水停诸证。其所主治病证之因虽有不同,但其病机皆为阳气亏虚,水湿内停[1]。真武汤是由茯苓三两、生姜三两、芍药三两、白术二两、炮附子一枚组成。方中茯苓、生姜、白术、附子四药的功效,历代医家对之认识基本一致,惟芍药一味,历代医家虽大多认为其种类为白芍[1],但对其在方中的功效却争议颇多。笔者认为,历代医家受“以经释论”以及后世脏腑辨证体系的影响,多从《内经》的相关理论,以及脏腑的生理、病理等方面对芍药的运用加以阐释,脱离了《伤寒论》原有的辨证用药思路,未能有效的解析白芍在方中意义。故笔者不揣冒昧,试从《伤寒论》全书出发,联系相关条文,对真武汤中芍药的功效作一考证。

1历代医家对真武汤中芍药功效的认识

历代医家对真武汤中芍药的功效均有不同认识,笔者选取部分具有代表性的医家观点,归纳如下:

一者制燥护阴生津液。如吴昆在《医方考》中曰:“芍药之酸,收阴气也,可以和荣而生津液。”[2]张璐在《伤寒缵论》中曰:“其人不但真阳不足,真阴亦已素亏,或阴中伏有阳邪所致,若不用芍药顾护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?”[3]

二者清肝入阴敛水邪。如黄元御在《伤寒悬解》中曰:“芍药清乙木之风也。”[4]尤在泾在《伤寒贯珠集》中曰:“芍药之酸,则入阴敛液,使汛滥之水尽归大壑而已耳。”[5]

三者利气助阳散湿邪。如成无己在《注解伤寒论》中曰:“湿淫所胜,佐以酸平,附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。”[6]方有执在《伤寒论条辨》中曰:“是故术与茯苓燥土胜湿,芍药附子利气助阳,生姜健脾以煥土……”[7]吴谦在《医宗金鉴》中曰:“妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中。一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。”[8]刘渡舟在《伤寒论诠解》中曰:“芍药通血脉、利小便,并制姜、附之辛燥,使本方温经散寒而不伤阴。”[9]四者缓急止痛解动,如汪昂在《医方集解》中曰:“芍药酸收,能敛阴和营而止腹痛。”[10]

综上可见,医家们大多从其性味出发,阐释芍药的功效。

2真武汤中芍药功效之我见

笔者认为大多数医家对方中芍药的认知,多受不同时代本草著作的影响,从其性味、归经出发,而未与《伤寒论》前后条文相联系,故其功效阐释有失于偏颇。现联系《伤寒论》前后条文,真武汤中芍药的功效主要为防渗利以护阴津、滋阴血以止腹痛、助姜附以止动。其利小便却非芍药之功效。

2.1防苓、术渗利太过以护阴津

芍药酸敛,附子辛热,芍药可防止附子燥热伤阴。历代医家持此观点者甚多,有些医家认为芍药与附子达成了阴阳护根之效。此观点看似合理,然仔细推敲却令人难以信服。真武汤证的病机为阳虚水停,其中阳虚为本,水停为标,故用附子、生姜温阳,苓、术利水。然而在本方中,苓、术虽有利水之功,却无行水之力,故真武汤之要在于附子。若言芍药制约附子,反碍其温阳行水之力,则大悖方义。另外,本方中取炮附子一枚,其燥热之力已远逊于生附子。在以生附子为君药的四逆汤、通脉四逆汤等方中尚未配用芍药以制燥,而在本方中却言芍药制约炮附子之燥,实是令人费解。《伤寒论》第40、41条云:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”此条病机为表证未解,内有寒饮,与真武汤证阳虚水停的病机有相似之处。小青龙汤中亦配伍了芍药,故将两者对比分析,有利于了解芍药的功效。小青龙汤是由麻黄、芍药、细辛、干姜、桂枝、甘草各三两,五味子、半夏各半升组成。其中麻黄、桂枝发汗解表,干姜、细辛、半夏温化寒饮,五味子收敛肺气,甘草调和诸药;真武汤中,附子、生姜温阳行水,茯苓、白术通利小便;两方之中,无论用麻、桂发汗,或姜、辛、夏化饮,或附、姜、苓、术温阳利水,若稍有不慎,则易耗伤阴津而变生他证,故于两方之中加入芍药,以护阴津!此即“治未病”之意。由此可知,芍药之用,非为制燥,而是防茯苓、白术渗利太过以护阴津。正如《医学三字经》中所云:“长沙论,叹高坚,存津液,是真诠。”[11]芍药之用,正是为“存津液”而设!

2.2滋补阴血以止腹痛

缓急止痛是芍药的主要功效之一,芍药在《伤寒论》诸方的运用中,大多都有疼痛的表现。如第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之。”第条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之”。由此可见,缓急止痛是芍药的重要用药指征,其在表、在里皆可应用。然笔者以为,其止痛之功,在于芍药补阴血之能,非为柔肝之故。无论是发汗后,身疼痛,脉沉迟;还是医下之后所致的腹满时痛;抑或是阳脉涩、阴脉弦所致的腹中急痛;妇人腹中诸疾痛等疼痛皆为阴血亏虚,或肌肤失于濡养,或脏腑失于调和所致。后世一些医家学者将疼痛病位归为肝木,认为真武汤证中腹痛一症,是由于肝木郁而不舒,风动作肆,攻冲作痛所致[12]。此说则有失于偏颇。真武汤证的腹痛一症,乃是由于阳气亏虚,水湿内停,脏腑失于濡养所致。或问:缓急止痛为何不用性温味甘之甘草,而用性酸味寒之芍药?笔者认为,甘草虽有缓急之效,却碍于利水,故不用之;芍药虽性寒,却有姜、附温之,此为去性取用之意。

2.3助姜、附等药以解动

芍药具有敛阴舒筋之功,故可解阴血亏虚所致的肌肉动。真武汤方证中的“身动,振振欲擗地”等症的病因病机值得深入探讨。《伤寒论》第20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此条是由于汗不得法,使津液大泄,气随液出,四肢失于濡养而致筋脉拘急。《素问·生气通天论篇》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”故于桂枝汤中加炮附子一枚,一为温阳养筋,一为益气摄津。由此可知,阳气亏虚亦可以导致经脉拘急、肌肉动之症。《伤寒论》第67条云:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草大枣汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治》第22条云:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”以上两条皆是水气为病:前者是由于误治导致水气冲逆,泛溢经脉而见“身为振振摇者”;后者乃是水湿泛溢肌肤,而见四肢“聂聂动者”。由此可见,水气为患,充斥经脉或泛溢肌肤,皆可导致肢体肌肉的异常颤动。真武汤证病机为阳虚水停,阳虚则肢体失养,水盛则泛溢经脉。故见“身动,振振欲僻地”“四肢沉重疼痛”等症。故治疗阳虚水停所致的身动,附子、茯苓、白术、生姜等方是的对之药;芍药之用,是在温阳利水的基础之上,舒筋以解肌肉动。

2.4芍药非为利小便

《方剂学》第十版教材提出芍药在方中的功效为“利小便以行水气”[13]。其理论来源有二:其一为真武汤证的病机为阳气亏虚,水湿停聚,故须利水除湿。其二为《神农本草经》中记载芍药的功效:“治邪气腹痛……利小便。”结合此二者,芍药在真武汤中具有利小便、行水气的功效似乎较为合理。然而芍药若具有利小便之功,为何没有猪苓汤中未搭配此药?《伤寒论》第条提出:“阳明病……若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”由此可知猪苓汤证的病机为邪热入里,耗伤阴液,小便不利,水湿停聚[14]。故用猪苓、茯苓、泽泻、滑石以清热利水,阿胶以滋阴。白芍味酸性平,具有滋阴养血之功,若兼有利水之能,则最适用于阴虚夹湿的猪苓汤证,仲景却弃而不用,则引人深思。另外,仲景治疗由于小便不利而致水湿停聚的病证,茯苓、白术为必用之药,芍药却在特定的情况下如兼见疼痛等症状下配伍应用。由此可见,芍药在真武汤中的功效为利小便、行水气,缺乏说服力。

3.结语

综上可知,芍药在真武汤中的功效为防渗利以护阴津,滋阴血以止腹痛,助姜、附等药以解动。其护阴津之功,非为制附子之燥,而是为防苓、术渗利太过。芍药之用,与小柴胡汤中配伍人参,以建中气,防止邪气入里,有异曲同工之妙。其止腹痛之效在于用姜、附之温,制芍药之性而取其用,以缓水湿内停,脏腑失于濡养所致的寒性腹痛。其他方剂如附子汤(白术四两、茯苓三两、芍药三两、人参二两、附子二枚)、乌头汤(麻黄、黄芪、芍药、炙甘草各三两、川乌五枚、蜂蜜二升),均是配伍芍药以止寒性疼痛[15]。其解动之用,是在附子、白术、茯苓、生姜等药发挥温阳利水的基础之上,发挥其舒筋解痉之能。本文在对真武汤中芍药功效辨析考证的同时,不仅体现了张仲景有是证用是药的辨证思想,还凸显了经方配伍的高度严密性和科学性,值得学者进行深入的学习研究。

参考文献

[1]刘兴隆,邓中甲,姜冬云.浅析仲景真武汤中芍药的作用[J].光明中医,,23(2):-.

[2]吴昆.医方考[M].北京:人民卫生出版社,:28.

[3]张璐.伤寒缵论[M].付笑萍,李淑燕,校注.北京:中国中医药出版社,0.

[4]黄元御.黄元御医集[M].麻瑞亭,孙洽熙,徐淑凤,等,校注.北京:人民卫生出版社,:.

[5]尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:中国中医药出版社,:38.

[6]成无己.注解伤寒论[J].田思胜,马梅青,校注.北京:中国医药科技出版社,:.

[7]方有执.伤寒论条辨[M].北京:学苑出版社,:.

[8]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,:.

[9]刘渡舟,傅士垣.伤寒论诠解[M].北京:人民卫生出版社,:.

[10]郭君双.吴昆医学全书[M].北京:中国中医药出版社,:22.

[11]陈修园.医学三字经[J].北京:中国医药科技出版社,2.

[12]王东升,赵鸣芳.也谈真武汤中芍药的意义[J].中华中医药杂志,,33(1):53-55.

[13]李冀,连建伟.方剂学[M].第10版.北京:中国中医药出版社,:.

[14]李红果,魏丹蕾.猪苓汤与五苓散的方证病机及临床应用分析[J].上海中医药杂志,,50(5):24-26.

[15]王沐瑶,蔡叙东,刘敏.真武汤中“芍药”治疗寒性疼痛的作用辨析[J].中国中医基础医学杂志,,25(3):-+.

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