从中医舌诊失眠辨证施治 [复制链接]

失眠在中医中又称为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不暝”,其病程缠绵,病机相对复杂。目前西药对于失眠的治疗存在成瘾性、依赖性、戒断性反应、患者不易接受等缺点,而中医的治疗具有独特的优势[4]。正确的诊断是对疾病准确治疗的前提,舌诊是中医诊法的重要组成部分,舌象如同脏腑的镜子,能较客观地反映出人体内在的状况[5]。凡病情轻重、疾病属性等都能客观地在舌象上反映出来,使医师能够较为准确、及时地了解疾病病机变化,对临床诊疗和用药加减具有重要的指导意义[6]。由于临床上失眠可见于多种不同体质、年龄阶段的患者,而除失眠主诉外,多数患者症状表述模糊而繁杂。

辨证论治是中医学的基础和灵魂,在疾病诊疗过程中明辨证型是确定合适治疗方法的必要前提。失眠作为临床上常见神志类疾病,临床表现多为患者主观阐述,发病也常受多种病理因素的影响,关系气血阴阳各个方面,其病机或虚或实,或虚实夹杂,而众多医家对其辨证的论述多深奥复杂,故临证时可能很难准确把握失眠的病因病机。因此本研究从舌诊辨治失眠的理论基础入手,探究失眠证型的特征舌象,分析其病机演变,从而为临床治疗中的遣药组方提供参考依据。

失眠属于中医学“神志病”范畴。“神”作为中医学的一个重要概念,正如《素问·灵兰秘典论篇》所记载的“心者,君主之官,神明出焉”阐述了心对神的主宰作用。心主血脉而上荣于舌,提供了舌形舌色变化的物质基础,维持着舌的正常生理功能;而手少阴心经上系于舌本、“舌为心之苗”“心开窍于舌”等理论又从经络和藏象学说的角度提示了舌与心特殊的内在联系。舌形、舌色、舌苔变化可以客观地反映出心的气血虚实和阴阳盛衰,因此舌象对心因性疾病征象的反映具有重要意义。《中医内科学》论述失眠,病位在心,与肝、脾、肾相关[7],故“舌”“心”与“失眠”之间存在重要联系[8]。

舌诊作为中医辨证论治的客观指标之一,为疾病的诊疗提供了重要的病理信息。正常舌象舌体柔软灵活,色淡红明润,苔薄白均匀,干湿适中。中医的“藏象学说”和“整体观念”认为脏腑病变的信息会通过人体外在的变化表现出来,舌象就是最能反映体内脏腑病变的窗口之一。

因此,五脏六腑的病变均可在舌象上有所体现[9]。《临证验舌法》曰:“内外杂证,无一不呈其形,着其色于舌。”《辨舌指南》曰:“辨舌质可决五脏之虚实,视舌苔可察六淫之深浅。”舌为五脏六腑之外候,与机体的生理、病理状态联系密切,是疾病诊疗以及疾病预后的重要依据[10]。

在以正常人做对照的失眠患者血液流变学指标检测试验中[11],失眠组15项血液流变学检测结果中有12项与舌象变化有关,故可以认为血液流变学异常是失眠的客观表现之一。研究发现失眠患者的血液多为高凝状态,可使全身或局部血液循环发生障碍,舌上丰富的脉络也受其影响,因此舌象也随之发生改变。中医古籍中也有相应论述,《尚友堂医案·治长夜不寐》曰:“舌乃心苗,心有蓄热苔必黄,口必渴。兹不黄不渴而纯红者,气凝血聚之所致也。”这说明失眠患者的口不渴、苔不黄的单纯红舌是由瘀血凝聚导致的。《王孟英医案·不寐》曰:“夜不成寐,口不作渴,舌尖独红,乃忧思谋虑扰动心肝之阳而中夹痰,火郁不宣。”肝阳化火,痰凝血瘀,必定影响血液循环,引发失眠。失眠病人表现出舌尖独红的舌象特征,这与现代的血液流变测试结果相吻合。

《中医病证诊断疗效标准》[12]对不寐的诊断标准和证候分类,将中医临床失眠证型分为肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证和心虚胆怯证5类。

临床表现为心烦不能入睡、烦躁易怒、胸闷胁痛、头痛面红、目赤、口苦、便秘尿黄,脉弦数。《王孟英医案·不寐》曰:“夜不成寐,口不作渴,舌尖独红,乃忧思谋虑扰动心肝之阳而中夹痰,火郁不宣。”若舌质红苔薄白,偶可见明显肝郁线者提示肝郁气滞/气机不畅,辨治时常用柴胡、白芍、枳壳、香附、佛手、郁金等疏肝理气类中药调理肝经气机;舌质紫暗,或舌边有瘀斑,或舌下络脉瘀紫,苔薄白者提示瘀血阻滞或气滞血瘀,需配伍川芎、赤芍、延胡索、姜黄、丹参等活血药行气活血化瘀;舌边红,苔黄稍厚者提示肝郁气滞化火,辅以黄芩、龙胆草、珍珠母、青葙子等清泄肝火,泽泻、车前子利湿行气而引火下行;舌尖红或有点刺,苔薄白者提示兼有心火,常用栀子、竹叶、灯心草、朱砂、黄连等入心经药物清泄心火;胸闷烦躁明显者加栀子、合欢花、淡豆豉等除烦宣郁。

“痰为百病之母”“人之诸疾皆出于痰”。此类病人多表现为睡眠不安、心烦懊憹、胸闷脘痞、口苦痰多、头晕目眩,脉滑或滑数。痰既是病理产物又是致病因素,外感六淫,痰湿内生;或饮食不节,损伤脾胃,水湿不化,聚而为痰;或肝气郁结,郁而化火,炼液为痰。痰湿内扰,心神不安而失眠。或痰湿日久化热,痰热内扰心神而失眠。《景岳全书·不寐》中记载:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣。”若舌淡或淡红,苔白腻或滑提示患者内有痰湿,应加陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁健脾化痰,龙齿、珍珠母、磁石等镇心安神;若舌红,苔微黄或黄腻者提示内有痰热,可在安神药基础上加黄连、竹茹、枳实等降火化痰。

该类型患者临床多见心烦不寐,或时寐时醒,手足心热,耳鸣如蝉,头晕心悸,健忘,颧红潮热,口干少津,脉细数。《临证指南医案·不寐》所云:“不寐之故,虽非一种,总是阳不交阴所致。”心属火,肾属水,肾水上济心火,则心火不亢;心火下温肾水,使肾水不寒,心肾二脏即可维持在正常的阴阳相交、水火既济的状态。该类患者常表现为舌红少苔而干,舌尖有点刺,稍瘦薄或中有裂纹提示肾阴不足,不能上济心火,且心火偏亢,致心火亢盛,扰乱心神而致失眠临床辨治常加泽泻、茯苓、牡丹皮等清泄相火;黄连清心降火;肉桂等引火下行;同时运用熟地、山萸肉、山药等药滋养肾阴,以交通心肾、助眠安神。

临床多表现为:多梦易醒,或朦胧不实,心悸,健忘,头晕目眩,神疲乏力,面色不华,脉细弱。《诸病源候论·虚劳不得眠候》认为,虚劳或大病之后,“脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”。心藏神而主血,脾主思而统血,思虑劳倦过度,损伤心脾,心气不足,脾气亏虚,失于运化而纳差,脾虚水谷不化精微无以充养心肺,心失所养,《景岳全书》云:“血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”所以出现心神不安而失眠。此类患者常表现为舌淡白或淡嫩,苔薄白稍干,或舌体胖大、舌边齿痕者提示脾气亏虚、心血不足,临床常用人参、白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血;远志、酸枣仁、茯苓、龙眼肉补益心脾安神。

临床常见:虚烦不寐,多梦易惊,心悸胆怯,伴气短自汗、倦怠乏力。舌淡,苔薄,脉弦细。宋《太平圣惠方》载:“胆虚不得睡者,是五脏虚邪之气,干淫于心,心有忧患,伏气在胆,所以睡卧不安,心多惊悸,精神怯弱。盖心气忧伤,肝胆虚冷,致不得睡也。”认为失眠病机在心胆同病,治疗时强调心胆同治。这类患者素体羸弱,性格内向,决断无权,优柔寡断,遇事善惊,当受到不良精神刺激时,易出现惊惕恐惧、心慌不宁、失眠等症。其舌象表现为舌淡白或淡红,苔薄白提示心胆气虚,临床治疗常用人参、茯苓、炙甘草补益心胆之气;茯神、远志、龙骨、石菖蒲宁心镇静安神;川芎、酸枣仁、当归调血养心。