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叶熙春论治外感温热病 [复制链接]

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北京白斑病医院

内容选自 叶熙春


  浙沪近代著名中医叶熙春先生,从事医疗、教育近七十年,师承叶天士学术流派,学验俱丰,毕生精研秦汉医学经典,广泛涉猎各家医学著作,精内科、妇科,对温病学说造诣尤深,临床中对温热病、痰饮咳喘、胃肠疾病、肝病、血证以及妇科月经不调、胎前产后与妇科杂病等的诊治颇具专长。

叶老宗叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗大法,遵《内经》论治“必伏其所主”的经旨,对于外感热病的治疗,一般分为三个阶段。

(一)上焦肺卫治用辛凉透达

温邪上受,邪自外袭,首先犯肺,肺合皮毛,初起病在卫表,此为疾病初起之常态。除非所感之温邪特盛,抑或患者素体过虚,再或曾为药物所伤,否则很少出现迅即陷入营血或见逆传心包之见证。在表之邪,宜从表解,主用辛凉宣透治法,使邪自卫表透达外出而解,此即《内经》“在表者汗而解之”之意。辛凉平剂银翘散疏风散热,辛凉清透,为叶老常用之方剂。所谓平剂,以其既非桑菊饮之主宣,亦非白虎汤之主清,此剂清宣兼长,故谓之平。叶老认为银翘散系治疗风温初起、邪在肺卫之主方,但此方解表有余而清热不足,当随风热二邪之轻重不同而灵活变化,何况温邪最易伤津,江南地卑多湿,故又按伤津与夹湿之证候变化而随证出入。

叶老应用本方常增加清热之品,而对于清热药物之应用,又十分谨慎,最常用之清热药物有山栀、知母、黄芩。良以山栀苦寒清热而横解三焦,凡风温初起而热著者,加炒山栀10克,与银、翘相合,清热之力益彰。又山栀合豆豉为栀豉汤,再与荆芥穗、牛蒡子、薄荷叶为伍,清散结合,无闭门留寇之虑;

若热著脉数而细,或汗后脉数而热不减或微减者,加入知母10克,清太阴保少阴,清热之中固护津液,况知母长于清肺,肺热清则咳自减;

如若风温身热而咳痰稠黄者,加入黄芩10克,黄芩苦寒入肺,清肺热治咳嗽,与银、翘合用,清热之力颇强,叶老在应用麻杏石甘汤时亦参入黄芩一味,其理相同。

以上三味清热药物,知母用于津液有伤者居多,山栀与黄芩二味,除风温以外,对于风温夹湿证尤为相宜,以其苦寒燥湿也。故叶老在应用银翘散治风温夹湿之汗虽出而热不解者,每以银、翘酌加芩、栀清热,配合豆豉、薄荷解太阳之表,或合葛根解阳明之表,又以豆豉合苍术散肌表之湿,或配茯苓、米仁、滑石渗在里之湿,合成表里双解、湿热分清之法,易辛凉清宣为辛苦淡渗,法因病异,药因证变,活泼灵动,疗效卓著。再如前胡、象贝之治咳嗽,陈皮、六曲之除中满,芦根、花粉之润津液等,皆属随症用药之常规。

有一次在叶老家里,先生在论及治疗温病必须注意顾护津液时说,《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说:“何缘得阳明病?太阳病若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”故发汗太过与误下,误利小便引起之胃中干燥,加之热盛,这是太阳表证转属阳明的病机所在。同样,肺胃津伤与热邪炽盛,亦就是温病由卫分转入气分的主要原因,何况温为阳邪,最易伤阴,故治疗温病务须刻刻顾其津液。叶老治温病十分注意顾护津液,虽邪在肺卫,治当宣透,临证中注重其恶寒之程度,有汗与无汗,汗出之多少,以及苔舌润燥、色泽,脉象之粗细等现象以窥探其津液之盈亏变化,作为处方用药与把握药力强弱之依据,其着眼点在于保护津液,注意顾护正气。盖辛散寒凉之药力太小,则力弱而难逮,不能达到治疗的目的,如若药力过大,犹恐重伤其津液反致酿成他变。这种对症状的周密观察,对病机的正确分析,与丝丝入扣的用药方法,都充分地反映在有关的医案之中。读者能细细品味,必有所获。至于夏暑病温而邪在卫分者属暑风证,因暑必夹湿故亦属暑湿证。叶老认为冒暑受热,触风感凉是其主要病因,寒郁于表,热遏于里,湿困不化为其主要病机,故形寒无汗、发热、头身疼痛、胸闷欲呕为临床主要见证,则辛温解表、寒凉清暑、芳香化湿、淡渗利湿系其常用治法。

临证所用药物区分表寒里热之轻重。凡表寒重者,以苏叶、防风散寒解表,青蒿、银花解暑清热,藿香、佩兰芳香化湿,茯苓、滑石淡渗利湿,他如白蒺藜治身疼,蔓荆子疗头痛,夏枯草清热著,以及川朴、陈皮、枳壳疏中运、除中满等皆随证而加入。若暑热重者,解表用豆卷、杏仁,清热取连翘、银花,或加山栀;利湿渗湿采用芦根、滑石、淡竹叶,或用米仁、通草、赤茯苓之类;芳香化浊常用广藿香、鲜佩兰等药;若因热盛而津伤,则每在减少利湿渗湿药之同时,增入鲜石斛甘凉濡津。

叶老对于石斛之应用颇有讲究。凡外感热病之一般津液损伤与内伤杂病之肺胃津亏者,俱以川石斛治之;若热盛耗津舌燥而舌质偏红者,改用鲜石斛治疗;对于湿温化燥之津液涸枯或湿热痢疾之戕伤津液者,每以鲜铁皮石斛治疗,此药甘凉而苦,苦能清热,用之更为熨贴。

临床中治疗暑风、暑湿证,新加香薷饮、藿朴夏苓汤,以及杏苏散、三仁汤等,均系常用之方剂。

秋燥亦系新感温病之一,入秋燥金司令,湿去燥至,若其人素体肺津胃液不足,或肾阴内虚,或误汗夺血而液亏者,其证候表现更为明显。秋燥证除恶寒发热以外,口渴咽干或痛,咳嗽痰少或干咳无痰为常见之临床特征,如若咳甚,则胸闷、胸痛、气喘、咳血,亦属常见。

治疗秋燥以辛凉甘寒微苦为大法。

辛凉解表常用桑叶、菊花,甚者加薄荷;

恶寒甚者,豆豉亦可加入;

甘寒濡燥每采花粉、生草、鲜石斛,甚则参以女贞子、旱莲草;

若素体肾阴不足者,则生地、阿胶亦系要药;

清热慎用苦寒,体实者主用银花、连翘,热盛咳剧者加用黄芩,热盛动风者参入羚羊角;

体虚者主用白薇、知母,或加丹皮戢肝阳而润燥金。

咳嗽咳痰乃秋燥主证之一,叶老常以甜杏仁、川贝粉、生蛤壳为主药清痰热止咳嗽,并随证佐入枇杷叶肃肺,苦桔梗祛痰,蜜橘红化痰,

若痰出稠厚而色黄者,加入鲜芦根、生米仁、冬瓜仁之属,已归入《千金》“苇茎汤”之用法。

至于喻嘉言“清燥救肺汤”每在邪盛热炽咳剧时采用,亦必随证加减。

冬温亦属新感温病范畴,冬令寒水司令而反病温者,

其因有二:一则其入禀赋素虚,肺肾之阴液不足;二则温为冬令非时之气,邪势过盛。

故冬温证之特点,虽初起在卫而恶寒较重,身热无汗,未几则恶寒即罢,热势炽盛,口干舌燥,舌苔燥黄,舌质偏红,伴以咳嗽痰稠,胸闷或喘,温邪业已转入气分。故寒少热多,在卫时短,迅即入气乃是冬温的主要临床特征之一。温热盛而津液亏是其主要病机所在。

治疗大法,在卫当以清热生津为主,少佐宣肺达表之药,汗之宜慎,犹恐过汗耗液而益虚其虚,以致温邪肆横,引其陷入。当邪至气分,治宜清热涤痰,甘寒濡润,斯时温热易与痰浊胶合,热为无形之气而易清,痰为有形之质而难消,二者合则势盛,分则易除,故治疗时注重清热涤痰药之应用。

具体用药方法,清热选用银花、连翘,咳甚加黄芩,津亏参知母;

涤痰以苦杏仁、海石、川贝粉、冬瓜仁为主,

或佐入枇杷叶、黛蛤散清肃肺气,

或参以苦桔梗、大力子、淡竹沥祛痰止咳;

甘寒生津常用鲜石斛、乌玄参、麦冬、花粉、生甘草之类。

如若此时仍然微恶风寒者,此为表未净解,宜略佐透达,或加入一味薄荷,或加入一味葛根,二药俱用小量,约在5克左右,并区别卫分气分而选择应用。

(二)中焦气分法以寒凉清泄

温邪卫分不解,传入气分。气分温病里热蕴蒸,其势已盛,故变证丛生。叶老遵《内经》“热者寒之”、“实者泻之”和叶桂“到气才可清气”之理论,参考吴鞠通“温邪之热与阳明之热相搏,故但恶热也,或用白虎,或用承气”的治法要点,

对于“邪热蕴蒸阳明,汗出壮热不退,渴欲冷饮,面红耳赤,舌红苔黄,脉来滑数”者,治以辛凉重剂白虎汤加味。盖苔黄热已深,渴甚津已伤,大汗系热逼津液,面赤与恶热系里热蕴蒸其邪欲出而未遂,故“非白虎汤之虎啸风生,金飚退热而又能保津液不可。”

对于“阳明腑实,壮热,神昏谵语,不大便”者,治以承气汤加味,冀其苦泄以去实,咸寒以泻热。

更有寒热纷争,头疼目眩,耳聋,胸闷作呕,气分之邪留连三焦而不解者,叶老经常参照《伤寒论》少阳辨证,又宗《温热论》“和解表里之半,分消上下之势”等理论,仿王孟英“若风温留连气分,但宜展气以轻清,如栀、芩、蒌等味”,分消上下之势者,以杏仁开上,厚朴宣中,茯苓导下,“或其人素有痰饮者,故温胆汤亦可用之”等治法介绍,再参照仲景治伤寒以柴胡为和解少阳之主药,

临床中对于邪蕴膜原,留连三焦而不解者,或以三仁、温胆之类分消,或用蒿芩清胆、柴葛连前之属和解,亦常以柴胡作为运枢达腠之要药,或与葛根、黄连、青蒿为伍,或与青蒿、夏枯草、佩兰合用,每每取得理想疗效。

由清以降,形成了温热学派,其代表人物如叶香岩等,在治疗湿温、伏暑时力戒柴、葛,并为后世所沿相习用。至近代医家陈存仁、秦伯未等,对于柴胡在治疗湿温证中的应用取得了进展,如陈存仁在所著《湿温伤寒手册》中指出:“清代医家忌麻、桂、姜、辛甚是,忌柴、葛则非。”认为“时方家对湿温不主张用柴胡,但在寒热起伏时期及缠绵时期,则不失为疏解的主药”。秦伯未也说:“柴胡一药在湿温伤寒病中占有重要的地位和收有良好的效果。”叶老与以上二位处于同一时代,他不受温病学派中有关理论之约束,在治疗湿温证时善于应用柴、葛并取得良好的疗效,这是叶老在理论与实践上对温病学说之发展作出的贡献。

温病邪结气分,治疗方法或清、或泻、或消、或和,以清除里邪为目的,诸如苦寒泻火、苦辛泄降、苦甘咸寒等法为叶老所常用。温病气分之邪亦有无形与有形之别,有形邪热壅结胃腑,其证与《伤寒论》阳明腑实证类同,亦用大承气辈苦泄下夺,清热荡涤。但在具体药物应用中,则按照温病之特性,对于苦寒之品用量较轻,咸润之药剂量独重,轻取大黄、枳朴之苦泻,重用玄明粉之咸润,每当药后燥结下泄,大腑见通,则苦寒不复再用,随即参入甘寒生津之剂。此等用药方法与《温病条辨》中“阳明燥证,里实而坚……已从热化,下之以苦寒”和“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也。服之反燥甚”之说相吻合。盖苦能除火,其化为燥,温病恣用苦寒,多致伤津耗液,此正如鞠通所云:乃“化气比本气更烈”之故也。叶老认为温病气分无形之热,亦以《伤寒论》阳明经证之壮热、汗多、口渴、脉洪数为辨,此证在暑温证中尤易出现,故天士有“夏暑发自阳明”之说。

然温病气分热盛与伤寒阳明经证亦有不同之处,良以温热阳邪,易耗津液,亦伤元气,一旦邪热转入气分,热势鸱张而津气内伤,每多演成实中夹虚之证,对于素体虚弱以及失血亡津者更难避免,斯时,高热、干渴、汗多三症悉俱而脉形以濡数者为多见,况且液亏者热无以制,热盛者神为之扰,更有热与痰结、内蒙心窍与热激风动等变故,于是乎除了四大症以外,神倦嗜卧、神识似昏、谵语喃喃、四肢微搐等症皆可出现,此又与伤寒阳明经证之临床见证有所不同。

至于治法,仍然以白虎汤为主方,药量不大,知母在9~12克之间,生石膏用30克左右,亦有用至数两者,此属个例,至于甘草与粳米,多以花粉、石斛、鲜芦根辈易之,良以温邪伤津也。

此外常参入银花、连翘、山栀增强清热除温之力,夹湿或咳著者黄芩亦可加入,或再参以滑石或六一散、益元散之类,此系黄芩滑石汤用法。

热盛津耗加西洋参,伤气加北路太子参,俱与麦冬同用,若舌见绛红者,乌玄参、鲜生地亦系常用,以护其未受邪之地,防其内陷尔。

神识似昧而谵语者,常用连翘心、郁金、鲜石菖蒲,或合用牛黄清心丸,热盛激风而微搐者酌加羚羊角、钩藤、或再加制天虫。

痰因热起,痰热相合则上蒙心窍,急加川贝、竺黄、竹沥,甚者胆星亦可加入;便结者加瓜蒌,重在开达,使痰不与热合则其势孤也。

气分温病热势鸱张,津液易伤,阴津消耗则易内传,叶老十分注重甘寒生津、甘苦化阴之应用,常用者有鲜石斛、鲜芦根、天花粉、甘蔗汁、梨汁等,至于生地、玄参等阴腻者,缘因其性呆滞,易于恋邪而滋生痰热,用之尤慎,此符合叶天士气分病“慎勿用血药,以滋腻难散”之治法。

(三)下焦营血治宜咸寒填摄

邪热深入营血,病势重而且危。热邪犯心,神为热扰,谵语神昏,躁狂无制,或谵语喃喃,昏不识人;热激肝阳,木摇风生,抽搐反张,或瘛疭难制;热伤血络,迫血外溢,血行不循常道,而现诸种出血;热张无制,阴损及阳,元气为邪热所贼,最终亡阴夺气,元神散脱。故病至营血,险象毕露,救治已刻不容缓。

叶老治此类重症,正确把握标本之缓急,虚实之主次,或咸寒救阴以除热,或介类潜阳以镇摄,或芳香搜邪以开逐,或甘酸咸寒并用扶正以祛邪,因证而异,随证而治,多能取得显著疗效而活人无数。

叶老治温病营血证,若其人体质壮实,证见身热神昏,或谵语嗜睡,舌绛苔黄而焦,脉来细数者,此温邪陷入心包,正如《三时伏气外感篇》中所云:“此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血分亦伤。”遵《内经》“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之旨,采用咸寒甘苦之清营汤或清宫汤为主方,加入牛黄至宝丹、安宫牛黄丸清营、透热、宣窍以治。

若并见壮热,烦渴而脉大者,改用气营两清治法。按清营、清宫两方中以犀角、玄参、连翘、生地、麦冬为主药,凡邪入心营,证属水不足而火有余,且又每夹秽浊之气,离以坎为体,坎水不足则离火益炽,玄参咸苦属水,善补坎中之虚,犀角味咸清灵,辟秽解毒通心气,且色黑补水,亦补坎中之水,此二物为此两方中之君药。连翘苦寒微辛,与心同用,清热透邪入心宣窍,实为“透热转气”之要药,与玄参相合,一补坎中之水,一清离中之火,相得而益彰。至宝丹、牛黄丸,《温病条辨》谓其功在“芳香化秽浊而利诸窍,咸寒保肾水而安心体,苦寒通火府而泻心用”,“皆能补心体,安心用,除邪秽,解热结”,具拨乱反正之功。叶老认为邪陷心营者神昏谵语是主症,燥热结于阳明气分,谵语神昧亦是主症之一,其间症状虽似而证候各异。前者为邪陷心营,热伤心神,后者系阳明燥热不为下夺而心神被扰,正如《灵枢·经脉别论篇》中有云:“足阳明之证,上至脾,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心”,可见阳明与心经络相通,密切相关也。治疗之法,邪入心营以清营搜邪开窍为治,阳明热结宜通腑泄热宁神为法。

至于辨证方法,当以实热燥结为依据,温病发热而见神昧谵语者,若兼有“大便秘结”、“旬日不大便”、“口气臭秽”、“舌苔黄糙”、腹部按之不适、脉来沉实者,按阳明温病论治。此乃叶老治温病发热神昧谵语的主要经验之一。

叶老曾曰:实者心营,虚者厥少。大凡温邪深入下焦,内陷厥少,多因其人禀质素虚,或肝肾先伤为基因,亦有温热久羁不除而吸尽西江者。因其真阴内虚,温热无制,邪热得以迅速陷入厥少二经,呈现阴液涸竭,虚阳浮越,神识昏昧,肢体痉搐,面赤颧红等危象。对此,叶老宗吴塘“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉”之论述,每以加减复脉汤合至宝丹、牛黄丸等“育阴潜阳,宣窍达邪”为治。

按温病邪入厥少,良由温热久蕴于气分不解发展演变而致,故燥热灼伤肾水乃其主要病机所在。盖足少阴肾,主水,藏精,足厥阴肝,属木,水生木,厥阴肝木必待少阴肾水充足而后能生,故二经皆可以复脉汤主治,此乙癸同源之理也。古云:“伤寒传手不传足”,仲景立复脉汤,以心主血脉,主治手少阴心之阴阳气血不足而证见“脉结代,心动悸”者,故又名炙甘草汤,以大剂甘草为君,合*参补心气,伍桂枝护心阳,再入阿胶、麻仁等益心阴、养心血。温病厥少证之主要病机为“阳亢阴竭”,则参、桂、姜、枣之助阳益气者断不宜应用,故除之,而倍加白芍佐地、胶、麦、麻敛三阴之阴,又加牡蛎、鳖甲、龟板三味介类,咸寒属阴,存阴敛阴,搜邪镇潜。对肾水不足,水不涵木,木旺生风而肝风鸱张证见两手颤动者,则以大定风珠浓浊填阴、介属镇潜为治。凡病重至阴竭而阳亦欲脱,舌光绛、根苔焦黑如龟壳,脉细数似丝无神者,在以上二方中加入野山人参、移山参等大补元气,益气救脱,共凑益气育阴扶正祛邪之功。

(四)、扶正祛邪以顾护胃气为首务

温病系由燥热之邪所致,其耗阴伤气最烈,历来温热家治之,以祛邪救阴为首务,乃有“留得一分津液即存得一分生机”之说。天士曰:温邪“不燥胃津,必耗肾液”,其中尤以胃津之损伤首当其冲,叶老遵其训,又按“救阴不在血,而在津与汗”,与“人之气阴,依胃为养”等理论,在治疗时刻刻不忘护胃生津,临床中亦常以胃气之虚实损复作为用药与预断机转的关键之一。

纵观叶老治温病案,每以胃津胃气之来复作为邪却病退、病去正复的标志。如案载“高热得减,面红已除,舌苔黄燥转润……津液已有来复之渐”,“胃气初见来复,元神散而复敛”。盖人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死,凡病中胃气受损则其病益进,虽病轻有转重之虑,而胃气得复,病虽重亦寓转愈之机。叶老认为凡病虽去而胃气未复,仍不可大意,如湿温“湿去热减,胸闷肢酸亦除,惟胃气未复,病未瘥痊”,仍须和中舒胃为治。

盖胃气未复,则正气无助,病情时有反复之可能,在这种情况下,叶老往往以“顾其胃气,先苏其困,令得谷食以助元气”为治,扶持正气以杜病根。叶老治温病注意顾护胃气胃津之思想体现在病程之各个阶段,贯穿于治疗之始末。邪在肺卫,治用辛凉轻解,需防过汗伤津外,每于凉散剂中加入花粉、石斛、鲜芦根,热盛津伤加知母,以护肺胃已伤与未伤之津液;邪入气分,治用清泄,未待热邪尽除,即续以白虎加洋参、人参,或承气合鲜石斛、麦冬、花粉等,“清养胃阴,以撤余邪”。

阳明燥热,化源必受其戕,气阴倍受损耗,中焦燥热灼液,损及下焦肾阴,故叶老强调气分邪热炽盛,治当清邪兼以益胃之临床意义,俾抑阳存阴,清热生津,使化源不绝,则邪祛而正复,病体得以痊愈。

而当邪入下焦,深陷厥少,热势鸱张,势已燎原,此时邪盛而正虚,故于三甲复脉或大、小定风珠方中加入西洋参、鲜石斛等育阴救液,顾护胃气。

对于温热深入心营,且与伏痰互结,而有内闭之虑者,必以至宝丹、陈胆星、鲜菖蒲、川贝粉等豁痰开窍,加西洋参、原麦冬、鲜芦根等生津润液。

至于热病后期,热退“邪去八九”时,则宗吴氏治法,重在培植后天之本以收功。

案例:

春温案

例:蒋某,男,18岁。3月,余杭。

春温壮热一候未解,烦躁不安,渴喜多饮,面赤口臭,舌唇焦燥,时有谵语,不思纳谷,大便八日未落,曾服辛凉之剂未效,脉象滑数,舌苔黄糙而燥。阳明腑实之证毕现,拟凉膈散化裁,以符清上泄下之意。

青连翘三钱,黑栀三钱,淡子芩二钱,知母四钱,生锦纹二钱,元明粉一钱半(冲),全瓜蒌三钱,炒枳壳一钱半,花粉二钱,生甘草八分,原干扁斛三钱(劈,先煎)。

二诊:

前方服后,今晨便下燥矢甚多,壮热略减,已能安寐,唇舌之燥不若前甚。脉数,苔黄。阳明腑实虽清,而经热未解,久热阴液被劫,再拟养阴清热继之。生石膏一两(杵,先煎),知母三钱,西洋参二钱(先煎),鲜扁斛三钱(劈,先煎),天花粉三钱,鲜生地八钱,青连翘三钱,淡芩一钱半,生甘草八分,川贝三钱,全瓜蒌四钱。

三诊:

服人参白虎加减,身热顿减,渐思纳谷,舌苔薄黄,脉见小数。伏邪已得外达,再拟清养胃阴,以撤余邪。太子参二钱(先煎),鲜扁斛三钱(劈,先煎),知母四钱,生石膏八钱(杵,先煎),鲜生地八钱,淡子芩三钱,生甘草五分,冬瓜仁四钱,云苓三钱,青连翘三钱,川贝一钱半。前方进2剂,身热已退,后以原方去淡芩、石膏,加麦芽,服3剂,渐次而愈。

春温邪热郁于胸膈,中焦燥实已具,方用凉膈散,翘、栀清其无形之热,硝、黄荡其有质之垢,乃清上泄下之法。服后阳明腑实得清,而经热未解,阴液又伤,故续用白虎加西洋参、石斛、鲜生地等养阴清热,以肃余邪。

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