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▲叶小汉广东省名中医，主任中医师。广医院（医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
张某，男性，时年42岁。
主诉：胸闷1年余。
胸中气顶感，自觉咽中有痰，难咯出，纳一般，眠差，多梦，口干口苦，饮水量多，大便如羊屎状，2-3日/次，无力排出，小便调，平素怕热，心情烦躁。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
中医诊断：胸痹。
证型：气滞痰阻化热，气阴亏虚。
治法：疏肝理气，清热化痰，补气养阴。
处方：厚朴10克、姜半夏10克、陈皮10克、甘草5克、枳实15克、党参30克、麦冬15克、茯苓30克、知母10克、黄芩10克、佛手10克、郁金10克，7剂，ml水煎至ml，早晚分服。
二诊：
胸中气顶症状较前好转，胸骨后仍有少许胀闷，偶有刺痛，汗出较多，觉身上有异味，怕热较前好转，咽中痰多基本缓解。仍有烦躁，口干口苦，饮水量一般，纳眠可，大便软，小便调。舌红，苔黄，脉弦滑。
辨证：肝郁化热，气滞血瘀。
辨证：疏肝理气，清热活血。
处方：丹皮10克、栀子10克、柴胡15克、枳壳15克、白芍10克、甘草5克、陈皮10克、香附10克、丹参15克、川芎10克、麦冬15克、7剂，ml水煎至ml，早晚分服。
三诊：
胸前区偶有胀闷，心情较前平和，汗出减少，怕热较前好转，少许口干口苦，饮水量一般，纳可，眠多梦，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦。
辨证、治法同前，效不更方。
四诊：
患者胸闷症状基本改善。
按语：
患者因“胸闷”就诊，咽中有痰，苔腻，脉弦滑，考虑气机升降失调，津液凝结成痰，痰气相结，所致胸中气顶感；口干口苦，饮水多，烦躁，大便秘结，怕热，舌红，苔黄，俱为气滞化热之象；大便无力排出，如羊屎状，考虑存在气阴亏虚。叶主任考虑气滞痰阻为主要证型，故以“半夏厚朴汤”为底方，厚朴、半夏、陈皮宽胸理气化痰，枳实下气通腑，茯苓健脾化痰，佛手、郁金疏肝行气解郁，黄芩清热泻火，党参益气健脾，麦冬、知母滋阴生津润燥，甘草调和诸药。二诊时，患者痰结症状较前明显好转，痰去但仍有肝气郁结化热，如烦躁，眠多梦，口干口苦等，另汗出多，身体有异味，也考虑是肝经内热的表现。治法也是从“肝”入手，改以四逆散加减，柴胡疏肝行气，枳壳宽胸理气，白芍养肝敛阴，麦冬滋阴生津，陈皮健脾化痰行气，丹皮、栀子善清心肝两经之热，叶主任指出“气血同源”，气为血之帅，血为气之母，气滞易出现血瘀，患者出现胸前区刺痛，考虑血瘀于胸，故方中加入香附、丹参、川芎等行气活血之品，促进气机运行，则胸痹自除。三诊时患者改善效果可，效不更方。
叶主任指出本病主要病位在于心，但辨证总绕不开“肝气郁结”，如“烦躁、脉弦”等症状即是本案的着眼点。因肝主气机疏泄，故胸痹与肝脏有密不可分的关系，如《难经·十难》云:“假令心脉急甚者,肝邪干心也”所言，肝经受累于心同样也会引起胸痹。所以本案前后使用“半夏厚朴汤”和“四逆散”加减治疗，收效良好的原因是以疏肝行气为主基调。
那么本案给我们的启示是什么呢？即是胸痹虽病位在心，但与肝密切相关，心与肝的关系主要表现如下三个方面：
（1）气血互用：《内经》云：“心主神之血脉”。心主生血、行血，输送血液供给全身的生命活动。肝主藏血，助心生血，调节血量。心血充盈，心气旺盛，则血行正常，肝有所藏；肝的气血充足，疏泄有度，亦有助于心主血脉功能正常运行，二者相互作用，相辅相成。若肝藏血功能失常，心血亦损，脉道不充，心失所养而发生胸痹。若肝失疏泄，气机失调，则气、血、津液输布受阻，易形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物，痹阻心脉，不通则痛。
（2）母子相生：心属火，肝属木，肝为母脏，心为子脏，木生火，木盛则火旺，肝的疏泄、藏血功能正常才能使心阳温煦，心血充盈。唐容川认为“心火生血尤赖肝木生火。此是虚则补其母之义，故温肝即是温心”。如果这种关系失去了平衡，就会出现“母病及子”、“子病犯母”的病理表现，若心血不足，肝血亦耗，疏泄失调，易致气滞、痰饮、瘀血等病理产物；若情志不遂，则气机失畅，血行瘀阻，不通则痛。
（3）七情相系：《内经》中云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，“肝者，将军之官，谋虑出焉”。心藏神，主司精神、意识、思维活动。肝舍魂，主疏泄，调畅精神情志。心气旺盛，心血充盈，推动血行，则肝疏泄有度；肝疏泄有序，气机畅达，心血充足，心神自安。若精神抑郁，情志不畅，则会使肝失疏泄，气机逆乱，气血运行失调，心脉失养，气滞不行，血留不行，而成胸痹。肝的疏泄失度，则气机郁滞，会出现多愁善感等情志改变。反之，思虑过度，心神不安，也可导致肝气郁结，出现胸闷腹胀、胁肋疼痛等症状。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。■
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