《高建忠读方与用方》学习笔记
2四君子汤
（一）四君子汤：理中汤去干姜+茯苓
医案1
脏腑辨证：脾胃虚，虚在气六经辨证：不易归到六经的某一经。在金匮的杂病里找：虚劳→小建中汤类思考：小建中汤、黄芪建中汤是否适合此病人？不适合。此人脉细缓。建中汤类脉细弦。此病人没有用白芍的理由：若用白芍，则为理中汤+白芍，归到脾阴不足。医案2治疗时间长了气虚，此时不去治这个病了，只想把人留住。老年人、难治病都存在这个问题。此时退回来调补，让这个孩子能吃能喝能长肉。
中医独有的另一条路—治人，而不是治病。
二、气虚补气？
四君子汤的境界远高于补气单用人参的境界。
三、四君子汤主治与方解
“面色萎白到切之而知其气虚矣”为通过望闻问切说明此方的证候。没有局限于脾胃，而一直在说五脏，把四君子汤的应用范围从脾胃扩大到五脏。前面说将四君子汤的应用范围从脾胃扩大到五脏，这里将四君子汤由气分扩大到血分。从血虚的角度不可单用四物，也要加上四君。治疗妇科疾病很多时候血药用得太多了，对气药不够重视。气虚用四君子汤，血虚也需用四君子汤。治血不归经，有出血表现才用四物汤。月经病用四物多，因为月经病多为血不归经的病变。血虚以四君为主。归脾汤、当归补血汤也可治血虚。十全大补汤：四君+四物+木香+沉香东垣改为：四君+四物+黄芪+肉桂强调治疗血虚要用气药温补学派重视熟地，熟地一般配伍砂仁，配气药以补气、行气、运脾例：月经不来，来了走不动，经量少，治了两年多，现在患者多寐不易醒用阴药、血药使患者体内阴寒弥漫很多时候月经不来不通，就只通、补，而忘记用气药某一张方剂知其核心作用，但因配伍不同，有不同的功效肺气虚+黄芪，血虚+当归，脾阴虚+山药，脾中寒+炮姜（四君子汤+炮姜即理中丸+茯苓），胃寒+丁香，胃寒胃逆+陈曲，胃寒胃胀+木香、砂仁…这种书中写有大量加减药味的明清多，现代少。临床医家在面对患者时是否能在短时间内做到这样的加减，达到这样的境界。把脾胃分散到五脏，四君子汤在临床的应用机会就多了。
（四）李东垣用四君子汤
气短→肺气虚，小便利→用四君子汤去茯苓，小便不利→四君子汤+黄芪，即周慎斋所说四君子汤+黄芪补肺。“有因”→外感“由…为邪”→由于别的原因导致病情反复“皆由胃气虚弱所致”→是因为胃气虚弱而导致的病情反复前面用脏腑辨证，看起来在补脾胃，没有恢复正常是因为没有注重脾升胃降，没有注重五脏正常的升降浮沉。补中益气汤：四君子汤去茯苓+黄芪+升麻+柴胡发现临床上有部分病人中焦气血流通不畅，影响疗效，就加上促进中焦气血流通药：陈皮、当归。差别：去茯苓：从脏腑辨证用药看，茯苓是健脾的，把所有药分成补泻两类：茯苓补脾从升降浮沉用药法来看，茯苓淡渗，是泻脾的。从脏腑辨证角度，补中益气汤可加茯苓；从升降浮沉用药角度，补中益气汤不可加茯苓。
医案：
前—脏腑补泻用药—无效后—升降浮沉用药—有效两种用药法的差别需在临床上仔细琢磨、体会。（五）王好古用四君子汤王好古把内感外伤合在一起小孩在内伤基础上外感，吃得不合适了，出现感冒，内外合病与仲景单纯外感起病不同传变不一样，外感起病从太阳传到少阳传到阳明，内感外伤一开始就是表里证同在。神术汤：若表现为太阳证：神术汤加羌活→羌活、苍术、防风、甘草内伤冷物，外感寒邪，恶寒无汗，头身疼痛治麻黄汤证而有内伤冷物病因的羌活、防风对应麻黄桂枝，麻桂开太阳祛风寒内伤冷物表面不仅有风寒，还有湿邪，内伤生冷伤脾胃导致寒湿内生外感风寒，内有寒湿，用羌活防风开太阳祛风寒湿苍术对应杏仁麻黄汤证中风寒郁闭肺气要拿杏仁开散肺气内伤冷物伤的是脾，寒湿困脾，用苍术运脾化湿在此基础上病人有头疼→可加白芷、川芎、细辛有热→加黄芩、生地即为九味羌活汤仲景外感风寒有汗用桂枝汤王好古内伤冷物外感风寒有汗用白术汤伤寒内感：风寒直接进了里面，不在外面停着会伤寒内感的原因是三焦气虚，这种伤寒内感是阵发性的，重点是三焦气虚黄芪汤：四君子汤+黄芪+白芍，没有加升麻柴胡黄芪补肺气，因为肺主一身之气白芍燥降收，主要想敛，不希望气耗，升麻柴胡是升干生姜：把生姜晒干，作用介于生姜与干姜之间。用干生姜是古代有时候生姜获取不方便。
将内伤与伤寒合起来，底方是四君子汤。
（六）四君子汤用于外感病
老人、小儿危重病患高建忠老师临床治疗艾滋病患者，长期发热不退，大虚，用所有的抗生素都无效治疗方法：①补气②恢复体内升降出入持续用人参黄芪→肿大的淋巴结持续缩小神经内科的老人高热持续不退，用干姜附子多我们至少应该知道临床上有这么一种治疗方式古时小孩烧到一定程度或被误治到一定程度，前面石膏剂、柴胡剂、大黄剂全部用了烧还没退，接下来用四君子汤或四逆汤
医案
发热由内伤引起的特别多，特别是小孩先发热后咳嗽：病变先从皮毛开始，治疗较易先咳嗽后发热：病变先从脏腑开始，治疗较慢很多小孩的发热上午轻下午重这个小孩若是单纯外感病，晚上吃退烧药后热退，正常上午也不应该发热，但现在其上午发热麻杏甘石汤中加了通畅中焦的和疏散风热的桑菊饮对于以咳嗽声嘶起病的患者几乎无效，其力度不够小柴胡能解决其发热，但对咳嗽声嘶不符合此方是麻杏石甘汤合升降散，用连翘、蝉衣升散，莱菔子、牛蒡子、焦山楂通降用大黄通大便舌苔会变腻（损伤脾胃，湿邪停滞，病很难收功）用莱菔子、牛蒡子、焦山楂通大便舌苔不变腻二诊昨日至今未通大便是通便药剂量小了，通便力度不够小孩发热热退精神好→表明热轻小孩发热热退精神不好→病重，发热不能再拖了小儿阳明腑实证的发热，用大黄剂量能小就不要大用量大见效快但需用第二张方来调补脾胃控制大黄用量，并且用大黄时加上厚朴，厚朴能抑制大黄引起的舌苔变腻大小承气汤治疗实热、急热，用厚朴温燥苍术小剂量（9g12g）治溏泻，大剂量（30g）治便秘
（七）四君子汤加山药治疗脾阴虚
（八）四君子汤用于积病治疗中
医案
古人攻补兼施，攻用丸剂，补用汤剂
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