作者：高建忠
高建忠，山西中医学院傅山学院副院长，著有《临证传心与诊余静思:从张仲景到李东垣》《读方思考与用方体会》。
我的报告，题目是《明辨外感内伤，拓展经方应用》。
一、脏腑辨证、六经辨证、方证对应之对比（讨论一则经方医案）
张某，女，28岁。年11月25日初诊。
主诉阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。
证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。
处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7剂，水煎服。
年12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。
处方：生麻黄3g，炒杏仁12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗12g，生甘草6g。5剂，水煎服。
药后无不适，停药。
讨论：
本案为临证常见病。对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
1．用脏腑辨证
咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。
我们还可以这样辨：病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
2．用六经辨证
咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。
那么，究竟该属六病中的哪一病呢？
也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。
有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！
这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。
3．用方证对应
本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。
通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。
本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物，也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说，“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”
考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。
为什么？
因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。
“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”
本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。
为什么？
因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上做了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。
而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。
那么，什么是外感、内伤？外感、内伤对经方的使用有什么影响？
二、关于外感、内伤
外感、内伤，属中医病因学分类范畴。
外感，即“感于外”，是指从外感受六淫、疫疠之邪而发病。
内伤，即“伤于内”，是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内导致气机紊乱、脏腑受损而发病。
用中医阴阳思维认识，凡病不出此外、内二字。
《素问·疏五过论篇》：“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。”虽为举例，同时也说明，在古人最朴素的认识中，发病原因有二，一是“中邪”，二是“内生”。中邪即外感，内生即内伤。
应当说明的是，中医的发病是正气与邪气相互作用的结果，中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还经常用到“以治求因”，即以治疗结果推测可能的病因。
《吴医汇讲》：“外感、内伤，为证治两大关键，然去其所本无，复其所固有，两言可尽之也。盖六淫外袭，身中气血，日失和平，一切外感有余之症，有须汗、吐、下、和之治，皆是去其所本无也。若七情受伤，腑脏有损，身中气血，日就亏耗，一切内伤不足之症，有须滋填培补之治，皆是复其所固有也。”这是从治疗的角度认识外感、内伤。与上述从受病的角度认识略有不同。
内伤病与杂病是有区别的。清代医家吴楚在《医验录二集》中说：“读东垣先生书，而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。”杂病与内伤病不能截然分开，但杂病更侧重于此处所说的“变异”。
三、如何明辨外感、内伤
金元医家李东垣首次列专篇明辨外感、内伤。《内外伤辨惑论·卷上》从多个方面论述了外感与内伤的辨别，具体如下：
辨脉：人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。外感风寒，其病必见于左手；内伤不足，其病必见于右手。并指出，以脉辨之，“岂不明白易见乎！”之所以从证候辨别，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。”
辨寒热：外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作，热发于皮毛之上，且寒热无有间断，保暖不能御其寒。
内伤寒热，但避风寒，及温暖处，或添衣盖，温养其皮肤，所恶风寒便不见矣。发热为浑身燥热，袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。且寒热非并作，热作寒已，寒作热已。
辨手心手背：外感风寒，手背热，手心不热；内伤不足，手心热，手背不热。
辨口鼻：外伤风寒，外证必显在鼻，鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞，气盛有力，口中和；内伤不足，外证必显在口，口失谷味，腹中不和，不欲言，声怯弱，口沃沫多唾，鼻中清涕或有或无。
辨气少气盛：外伤风寒，气盛声壮；内伤不足，气怯声低。
辨头痛：外证头痛，持续不已；内证头痛，时作时止。
辨筋骨四肢：外伤风寒，筋骨疼痛；内伤不足，四肢沉困。
辨饮食：伤寒证虽不能食，而不恶食，口中和，知五味，亦知谷味；内伤证恶食，口不知五味，亦不知五谷之味。
辨渴与不渴：外感风寒，三日以外邪气传里，始有渴；内伤不足，必不渴，或心火炽而有渴。
以上辨证，从不同的角度阐释了外感与内伤的不同。当然，此处外感并非广义外感，主要论述的是内伤与外感风寒的辨别。
实际上，李东垣在此主要想说明内伤与伤寒的区别，“辨惑”的起因是目睹当时之医固守《伤寒论》之理法方药治疗内伤病，枉死无数。“余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。”
验之临床，上述辨别外感、内伤内容，即使加上后世医家的补充、完善，也远远不能满足实际需要。甚至很多时候“无法”明辨，而需要推理，以理推测。
笔者在学习李东垣著作时，深感李东垣所倡导的明辨外感、内伤在临床上的重要性。但当他人问及如何明辨时，常常又不能简要地说清道明。其实，李东垣在著书时可能也面对同样的困惑，没有能力用文字准确地表述自己的思想。
清代学者高学山在《伤寒尚论辨似》中谈到伤寒传经时说过这么一段话：“伤寒传经之路，错综变幻中，各有一定踪迹，然文词写不尽，图像画不全，后之学者，无津可问，致与金丹剑术，同为绝学。不知传经模糊，则用药全无把握，于是诋仲景之方为不用者，比比也。”
明辨传经如此，明辨外感、内伤何尝不如此！
四、经方体系是以治疗外感病的思维构建的
很多学者不会同意这一观点。
学术研究中，客观存在“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”的现象。套用一句哲学语言可以这样说：所谓经方体系，是经方研究者眼中的经方体系，而不是经方体系本身。
所谓“治疗外感病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于邪气。用金元医家张子和的表述恰能说明这种理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？”
经方的载体是张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》。读这两部经典著作，我们可以发现张仲景是最擅长祛邪的医家之一。在六经病证治中，治疗太阳病的主药麻黄、桂枝，治疗阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝，治疗少阳病的主药柴胡、黄芩，治疗三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。这一点可以体会清代医家陈修园所说的“仲师法”：“四逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急拯救，不靠人参。”（《长沙方歌括》）即便是在《金匮要略》中，治疗杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直接用补。
当然“伤寒之中有万病”，经方可以“统治百病”，这是临床事实。但是，正本清源，张仲景著作中的经方以及经方所承载的理论（如六经辨证），确实是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说，以祛邪为主的这一类学说，包括后世医家如刘河间、张子和的学说，的确更适合于对外感病的治疗。
五、李东垣以脏腑辨证构建了“内伤学说”
李东垣是在精研《内经》、《难经》的基础上，目睹时医固守《伤寒论》治病的时弊，从临床实践出发，创立了“内伤学说”。应该说，内伤学说是为补伤寒学说的不足而产生的。
李东垣是非常推崇伤寒学说的，在其著作中多处引用张仲景的观点，也多有取用经方者。《内外伤辨惑论》中明确指出：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”其弟子王好古在老师授予“不传之妙”后，终于对仲景书“洞达其趣”，著成《此事难知》。
但，李东垣在创立内伤学说时，并没有取用张仲景所创立的六经辨证法，而是采用了脏腑辨证法作为内伤学说的辨证手段，言必五行、脏腑，少谈阴阳、六气。即便是取用经方，也多以五行学说、脏腑理论作解。如在《脾胃论》中谈到芍药甘草汤时是这样解读的：“腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。”取用五苓散是为治疗饮伤，“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利。”也不提太阳病。
创立内伤学说，采用脏腑辨证而不用六经辨证，表面上看起来和师承授受有关，与其老师张元素倡导脏腑辨证用药有直接的关系，同时上承《小儿药证直诀》和《中藏经》的脏腑辨证。但仔细思考，验之临证，这种选择也有其必然。
从理论上梳理，六经辨证始终落脚在给邪以出路。病在表，以汗解；病在里，以吐、下而解；病在半表半里，或枢转以外达，或清泻以内消。恰好适用于以“邪气”立论的外感病。脏腑辨证始终强调脏腑的功能、脏腑之间的关系，不足者补，太过者泻，不升与过降者升，不降与过升者降。确实更适用于以“正气”立论的内伤病。
六、以治疗内伤病的思维拓展经方的应用
所谓“治疗内伤病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于正气。用金元医家李东垣的观点以偏概全，就是“内伤脾胃，百病由生”。
经方的生命长青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展应用。实际上，历代经方学者有意无意都在做着这两方面的工作。
经方的拓展应用，至少可以有两种方式：一种方式是扩大经方所治病证的范围，另一种方式是扩大或补充指导经方使用的理论体系。前一种方式是历代经方学者所惯用的，如《伤寒论》中的小柴胡汤治疗少阳病，后世医家用其治疗疟病，治疗诸多发热病，治疗小儿、老人感冒，当代医家用其治疗诸多免疫系统病变等。而后一种方式也被部分经方学者有意无意地使用，但很少有学者明确提出。
张仲景选用了以阴阳学说指导下的六经辨证构建起了“外感学说”（实际上温病学派构建的卫气营血辨证和三焦辨证也是六经辨证的余绪），李东垣选用了以五行学说指导下的脏腑辨证构建起了“内伤学说”（与伤寒、温病之外感学说截然有别）。当然，六经辨证是可以用于治疗内伤病的，脏腑辨证也是可以用于治疗外感病的。那么，出身于外感学说的经方，可不可以用内伤学说指导使用呢？脱离六经辨证，在脏腑辨证指导下使用经方，是不是经方的发展呢？
答案当然是肯定的。
胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自八纲。”冯世纶老师经过详实的论证指出：“经方方证源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。由《神农本草经》到《汤液经法》一脉相承的不仅仅是方药、方证，更重要的是八纲辨证理论，是经方自成体系的理论。经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而形成的，其理论是基于八纲，是张仲景及其弟子认识到了表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。”笔者认为，这一认识更接近于经方体系本身。
而后世很多经方学者，对六经辨证从五行学说作解，以脏腑辨证解读经方方证和应用经方，也经得起临床检验。孰是孰非，聚讼日久。
笔者认为，六经辨证和脏腑辨证是两套独立的辨证论治体系。以治疗外感病的思维，用六经辨证解读经方方证、指导经方应用，是符合张仲景创建外感学说体系的，是恢复经方的本源。以治疗内伤病的思维，用脏腑辨证解读经方方证、指导经方应用，更适用于后世创建的内伤学说体系，是后世对经方的发展。
经方的功效是通过其治疗具体病证所体现出来的。经方用于外感学说体系，有其特有的功效，而移用于内伤学说体系，其相应功效也会随之而变。这样，客观上拓展了经方在临床上的应用范围。举例如下：
麻黄汤治疗外感病，功在发汗解表；治疗内伤病，功在温通阳气，宣肺散寒。
桂枝汤治疗外感病，功在解肌发汗；治疗内伤病，功在调和脾胃。
小青龙汤治疗外感病，功在解表化饮；治疗内伤病，功在温肺化饮。
小柴胡汤治疗外感病，功在调和表里；治疗内伤病，功在调和肝（胆）脾（胃）。
大承气汤治疗外感病，功在急下存阴；治疗内伤病，功在泻下通便。
白虎汤治疗外感病，功在清散里热；治疗内伤病，功在清泻胃热。
理中丸（汤）治疗外感病，功在祛寒止泻；治疗内伤病，功在温补脾胃。
麻黄附子细辛汤治疗外感病，功在温阳散寒；治疗内伤病，功在温通阳气。
四逆汤治疗外感病，功在散寒回阳；治疗内伤病，功在振奋阳气。
四逆散治疗外感病，功在疏达阳郁；治疗内伤病，功在调和肝脾（气血）。
七、明辨外感、内伤，确定治疗大法
李东垣在《内外伤辨惑论》一书中开篇就明确指出：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”阴阳之证，即内伤、外感之证。并进一步指出：“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。”如果不能明辨而误治，“古人所谓实实虚虚，医杀之耳！”“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎！”
一般来说，外感病的病变关键在于外邪，治疗着眼点在于祛邪外出，治法以泻法为主，处方用药力求“霸道”；内伤病的病变关键在于正虚，治疗着眼点在于恢复脏腑的功能，治法侧重使用补法，处方用药以“王道”为主。
清代医家吴鞠通在《温病条辨》中对这两种不同治法作了形象的比喻：“治外感如将，治内伤如相。”并进一步解释：治外感如将，“兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。”治内伤如相，“坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”
近代“火神派”医家祝味菊在《伤寒质难》中指出：“伤寒之机转，以外趋为顺”。“伤寒而正气虚者，宁用附子而不用人参，以附子走而人参守也。”明代“温补学派”医家张景岳曾以人参、熟地、附子、大黄为药中之四维，推人参、熟地为良相，附子、大黄为良将。可以说，温补学派着眼于“内伤”、“正气”，为善用“相”者；伤寒学派着眼于“外感”、“邪气”，为善用“将”者。
当然，内与外，补与泻，虚与实，都是相对而言。有外感中见内伤者，有内伤中夹外感者；有外感病以虚证为主者，有内伤病以实证为急者；有以泻为补、邪去正自复者，有以补为泻、正复邪自去者。此皆需临证者圆机活法，知常达变。常者，即“治外感如将，治内伤如相”。
需要说明的是，由食积、气郁等病因所引起的内伤病，表现以邪实为主，治疗也以祛邪为法，但治疗的着眼点仍然在于恢复脏腑的功能与脏腑之间的关系。李东垣曾明确指出：“内伤用药大法，所贵服之强人胃气。”套用李东垣的这句话，扩而广之，不妨可以这样说：“内伤用药大法，所贵服之强人脏腑”。脏腑强健，则食不易积，气不易郁，内伤病也无由可得。
八、明辨外感、内伤，判断病程、疗程
一般来说，外感病的病程、疗程相对较短，内伤病的病程、疗程相对较长。当然，外感病也有病程长而治疗颇费周折者，内伤病也有病程短而随治即愈者。对病程、疗程的初步判断，就病者而言，便于更好地做到与医者的配合，配合治疗；就医者而言，便于对治疗方案的整体把控，以及从选药到服药的细节把握。
历史上，有名医外号“某一贴”者，意指处方用药一贴即愈。也有名医外号“某百付”者，意指一张处方需连续服用百付。从医者角度认识，“一贴”者，治疗着眼于祛除邪气，主要适宜于治疗外感病；“百付”者，治疗着眼于正气，着眼于脏腑、气血功能的恢复，主要适宜于治疗内伤病。
九、明辨外感、内伤，解读经方剂量
经方的剂量，是历代经方学者
