中华耳科学杂志,年18卷5期
误诊为耳廓软骨膜炎的复发性多软骨炎1例梁思玉李琼陈果
肖其珍伍保均刘琳
复发性多软骨炎(relapsingpolychondritis，RP)是一种罕见的自身免疫性疾病，表现为全身性、复发性、炎症性、退行性病变，主要累及软骨组织，以及与软骨有共同基质成分的结缔组织。由于其确切病因尚不清楚，可累及眼、耳、鼻、喉、气管、关节、心脏瓣膜等器官及血管等结缔组织，故临床表现多种多样[1]。耳廓软骨炎是RP最常见的临床表现[1]，但当初期临床症状仅表现于耳部时易误诊为耳软骨膜炎。现对耳鼻喉科误诊的1例患者分析如下。
1病例资料
患者杨某,女，51岁，因“反复左耳廓红肿、疼痛3月余”于-10-08入院。-07患者无明显诱因出现左耳廓红肿、疼痛，伴耳廓烧灼感，触痛明显，无耳流脓、耳鸣、听力下降，无咳嗽、咯痰、发热，无关节疼痛、视力下降等，在外院不规律口服及静脉输入抗生素治疗均无效。全身查体阴性，专科查体见：右耳廓正常，左耳廓红肿明显，皮肤粗糙，明显触痛、牵拉痛，触之质地偏硬，皮温高，双耳外耳道畅洁，鼓膜完整标志清楚，双耳听力正常。检查：白细胞（WBC）7.5×/L，血小板（PLT）×/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）66.3%,活化部分凝血酶时间（APTT）20.8S,纤维蛋白原（FBG）7.18g/L，（D-二聚体）DD0.49μg/ml,纤维蛋白降解产物（FDP5.8μg/ml）,肝肾功、电解质、血糖、血脂、心电图、胸片检查未见明显异常。入院诊断：耳廓化脓性软骨膜炎（左）。于-10-11在全麻下行左耳廓化脓性软骨膜炎清创术，清除耳廓坏死软骨，术中见：左耳廓广泛肿胀，外耳道口明显狭窄，左侧耳轮、舟状窝、三角窝、耳甲腔、耳甲艇、耳屏处皮肤红肿、增厚，对应耳廓软骨坏死，局部可见较多增生肉芽样组织及坏死软骨，术区渗血明显。术后软骨送病理检查，结果提示“（耳廓软骨）慢性炎症”（图1）。术后予以头孢呋辛1.5givgttq12h抗感染治疗。术后第二天，患者开始出现右耳廓红肿、疼痛，查体见：右耳廓上份皮肤红肿，触痛，术后第三天上述症状加重，予以地塞米松10mgivgttqd治疗3天后上述症状好转后出院。
出院1周后，患者双耳廓再次出现红肿，疼痛，伴有全身多处关节疼痛，于风湿免疫科就诊，检查发现：免疫球蛋白A(IgA)4.37g/L，补体3（C3）1.88g/L，补体4（C4）0.g/L,C反应蛋白（CRP）76mg/L，红细胞沉降率（ESR）86mm/h，抗环瓜胺酸肽（CCP）、抗中性粒细胞CANCA、抗髓性过氧化物酶抗体（MPO-Ab）、抗蛋白酶3抗体（PR3-Ab）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗双链脱氧核糖核酸（ds-DNA）、抗SMD1抗体（SM）等抗体检查均阴性。心脏彩超未见明显异常（图2），胸部CT提示右肺中叶及双肺下叶散在炎变，未见气管、主支气管狭窄，或管壁增厚等现象（图3-4），考虑诊断为：复发性多软骨炎。给予泼尼松25mgqd，白芍总苷胶囊0.6gtid，甲氨蝶呤片10mg每周一次治疗，每月复查血常规、肝肾功、免疫球蛋白及C3、C4、血沉及CPR等指标，泼尼松约按每月减2.5mg左右逐渐减量。随访半年，患者耳部红肿、疼痛症状及全身关节疼痛症状已缓解，复查血常规、肝肾功、免疫球蛋白及C3、C4、血沉及CPR等指标均在正常范围内，泼尼松目前以10mgqd维持治疗,将继续随访。
2讨论
RP的发病机制尚未阐明，一般认为，其发生是在一定的遗传背景下，由多种诱因导致的全身系统性自身免疫性疾病[1]。到目前为止，很多学者认为RP是机体对软骨局部或有共同基质成分组织的一种免疫反应，其发生可能与HLA-DR4相关[2]。由于该疾病可累及全身多个系统，首发症状常不一样，可单发或几个系统疾病并发，临床表现错综复杂，患者首诊科室不一，各科室医生对该病的认识程度也参差不齐，且该病目前尚无特异性的检查手段，故漏诊及误诊率较高。Lin等统计了我国年到年报道的RP患者例中，误诊率为47%[3]。可见该病的确诊在临床上有一定的困难。
通过文献回顾，学者们曾对RP提出过三套诊断标准[4]。我国年RP诊断和治疗指南中推荐的诊断标准是仍参照的是年McAdam制定的标准：①双耳软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软骨炎；⑥耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。具有上述标准3条或3条以上者可以确诊，并由活检组织病理学证实可以确诊。如临床表现明显，并非每例患者均需作软骨活检而可以临床诊断[1]。年Damiani等对上述标准进行修订，提出以下诊断条件:①满足上述标准３条或更多者；②至少有上述１项，且病损软骨病理证实；③有２处或更多处不同解剖部位的软骨炎，激素、氨苯砜治疗有效[5]。本例患者相继发生双耳软骨炎，全身关节软骨炎，病理证实为慢性炎症，且激素及免疫抑制剂治疗有效，故确诊为RP。
虽然耳软骨炎是RP最常见的临床表现，但因RP本身是一种罕见疾病，单纯表现为耳软骨炎就诊于耳鼻喉科时，可能被误诊为耳廓假性囊肿、耳廓软骨膜炎。耳廓假性囊肿是耳廓软骨组织间的无菌性炎性渗出性疾病，常表现为耳廓外侧面的无痛性隆起，穿刺可抽出淡黄色液体，常无红、肿、热、痛的感染性表现[6]。耳廓假性囊肿的治疗方法主要为理疗、穿刺抽液、局部压迫、手术刮出部分软骨面、置管加持续负压吸引、留置引流并加压包扎等[7-8]。耳廓软骨膜炎多是由外伤、感染引起耳廓软骨膜的急性化脓性炎症，炎性渗出物压迫可导致软骨缺血、坏死，继发耳廓畸形，多为单耳发病[6]，几乎不会引起听力及前庭功能损伤。该病早期抗感染治疗有效，当脓肿形成后需行切开引流，彻底清除坏死组织、软骨，方能治愈。RP的耳软骨炎在早期也表现为耳廓红、肿、热、痛，有红斑结节，但系非感染性疾病，抗感染治疗无效，多为双耳发病，后期可能继发听力及前庭功能损伤[1]。所以，耳鼻喉科医生在处理耳软骨炎时应仔细鉴别，充分了解病史，特别是有无风湿免疫系统、呼吸系统、心血管系统等其他疾病。本例RP患者系单耳发病，初期尚无明显的其他系统症状，因此在初期就诊时误诊为了耳廓软骨膜炎。
RP目前尚没有特异性的辅助检查，早期可有白细胞增高，ESR增快，总补体、C3、C4多正常，偶有升高,IgA、IgG在急性期可暂时升高[1]。有研究报道，DD和FDP检测对于判断RP疾病活动具有重要意义，可以和ESR、CRP等炎症指标一起作为疾病活动或者严重性的指标[9]。该患者在初诊于耳鼻喉科时，因没有考虑到其为RP，并没有完善血沉、CRP、总补体、C3、C4、IgA、IgG等免疫性指标，但其FDP已有较为明显的升高，但因临床认识不足，对FDP的升高并未引起重视。后期该患者因全身关节疼痛于风湿免疫科就诊，检查发现ESR、C3、C4、IgA、IgG均升高，也证实该患者为RP的活动期。治疗半年后，患者上述指标恢复正常，表明该患者的病情得到了很好的控制。
虽然病理学结果在诊断中有一定的作用，但RP并无特异性的病理表现[10]。急性期主要表现为软骨的非特异性炎症，中期呈现软骨不同程度破坏，被以淋巴细胞为主的炎性细胞分隔成软骨岛，末期表现为组织或器官畸形[10]。当然，RP最典型的病理表现为正常软骨组织溶解、消失，多种炎症细胞浸润，最后被肉芽组织替代、纤维化[11]。本例患者在病程三个月时取得耳廓软骨病理检查，尚属于急性期，病理检查仅表现为非特异性的软骨慢性炎症，故对该病的诊断并无特异性。
目前RP的治疗，主要包括药物治疗及辅助手术治疗。在药物治疗方面，对轻症患者，可采用可选用非甾体类抗炎药及秋水仙碱等；对急性发作及重症患者，则首选糖皮质激素，使用糖皮质激素效果不佳的患者可联合使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等；另外，近年来一些生物制剂开始应用，如肿瘤坏死因子α拮抗剂利妥昔单抗、依他西普及白细胞介素-1受体拮抗剂阿那白滞素等[12]。手术治疗主要是针对合并气道狭窄患者的辅助治疗，包括气管切开、喉气管成形术、气管内支架安置等[12]。
RP在临床上罕见，发病过程中，可能累及全身多个系统，只有分析整个病史才能作出正确的诊断。在RP的诊断和治疗过程中，不应仅仅局限于现有的诊断，还应
