黄永凯：今天我们讨论的是1例肾结石、乳腺结节、甲状腺结节的患者。XXX，女，49岁，门诊IDx，年9月19日首诊，患者9月11日到呼市赛罕区桃园社区服务站做双肾、双乳、甲状腺彩超示：右肾10.6*5.3cm,集合系统内见0.9*0.5、0.6*0.4cm的强光团，伴声影，强光团周围见液暗。于左乳头上方见0.5*0.4、0.4*0.3cm的低回声结节，包膜光滑，形态欠规则，后方见衰减，其内未见血流信号。甲状腺左叶4.3*1.2*1.3cm、右叶4.1*1.3*1.4cm，峡部0.3cm，包膜光滑，左侧实质内见0.4*0.3cm的等回声结节，右侧见0.5*0.4cm的等回声结节，包膜光滑，边缘清晰，其内未见血流信号。诊断意见：右肾结石、双侧甲状腺结节、左侧乳腺低回声结节,故来就诊。患者自觉乏力、没精神、身体感觉沉重，饮食可，小便黄，大便正常，舌苔腻稍偏黄，脉沉滑稍数。
黄永凯：今天我们讨论的病案
黄永凯：晚上8点，我们讨论一下，这个医案是我第一次治疗“肾结石”，当初治疗的目标是“乳腺增生”，谁知道竟然把石头消除，以后总结了这个案例，用这个思路又消除了10几例结石患者，的确不错。所以大家治疗有效的案例也需要总结和研讨。最早我用当归四逆汤治疗一例“四肢发冷”的患者，结果患者的四肢发冷消除后，痛经也解决了，换个思路用当归四逆汤加减治疗寒性“痛经”，效果不错，所以要总结案例的
黄永凯：“书上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，多读经典和前人的医案，也要认真总结自己治疗的医案。
黄永凯：最初学习治疗“肾结石”的东西，来源于“余国俊”先生的《我的中医之路》里面“江尔逊治疗尿路结石”的文章。
黄永凯：各位微友可以找时间看一下这本书
黄永凯：很有启发，同时我也劝告大家，认认真真读四大经典。待临证多了，再读《内经》，就会如虎添翼。如果一开始就从《内经》入手，恐怕多少要走些弯路的。
靳医师（河南）：川牛膝15克生苡米60克炒苍术15克黄柏10克柴胡15克炒枳实10克白芍30克青、陈皮各10克桂枝10克猪苓15克泽泻30克茯苓15克炒白术15克滑石30克内金30克琥珀15克金钱草60克海金砂30克生甘草6克。
黄永凯：
靳医师（河南）动作挺快的
靳医师（河南）：[呲牙]
黄永凯：其他的微友，有方子吗
霍医师（广东）：消瘰丸加味
黄永凯：看来还是那句话“让子弹飞一会儿”。
黄永凯：
霍医师（广东）具体的用药呢？
微友A：脾虚湿热
黄永凯：
微友A具体方子和用药呢？
微友A：猪苓汤加金钱草
霍医师（广东）：海藻15克玄参10克牡蛎20克贝母5克夏枯草10克昆布15克白术15克茯苓15克炙甘草5克扁豆10克
黄永凯：呵呵
黄永凯：其他微友还有吗
宝医师（内蒙古）：黄连温胆汤
黄永凯：
微友A此方恐非是脾虚湿热
微友B：四逆散用枳壳30g合消瘰丸合二陈汤
黄永凯：还有吗
黄永凯：
宝医师（内蒙古）黄连温胆汤恐怕不合适，湿热是没有问题的，但是患者还有其他的问题
黄永凯：看来微友们正在忙其他的事情。。。
黄永凯：其实“肾结石”总体上还是脾虚的问题
黄永凯：刚才有一位微友辩证准确，但是用药不合适
黄永凯：此患者从中医辨证为“中气不足，复用湿热内蕴，肝气不舒”
黄永凯：这样的患者可以从五行辩证
黄永凯：这个也是中医的辨证论治的方法
黄永凯：下面我出治疗的过程
黄永凯：升阳益胃汤+逍遥散+三金汤加减，用药如下：人参9克黄芪20克生白术20克黄连3克法半夏15克炙甘草6克陈皮9克泽泻9克猪苓9克羌活9克独活6克北柴胡12克白芍30克生牡蛎20克浙贝母15克金钱草60克（免煎中药颗粒）7剂，每日一剂，开水冲后温服。
年9月26日二诊患者精神、乏力、身体沉重均好转。舌脉同前。最近有汗出、恶风，处方：上方去白芍，加入赤芍15克桂枝9克，减北柴胡为12克，（免煎中药颗粒）7剂，每日一剂，开水冲后温服。年10月17日三诊国庆节休息患者未及时就诊今日才就诊。患者精神、乏力、身体沉重消失。舌脉同前。仍有有汗出、恶风，处方：在第二次门诊处方基础上，黄芪加到30克，赤芍加到20克北柴胡加到24克金钱草加到90克新加入石韦30克海金沙30克，（免煎中药颗粒）7剂，每日一剂，开水冲后温服。
年10月24日第四次门诊同第三次门诊处方7剂每日一剂，开水冲后温服。
年11月14日第五次门诊同第三次门诊处方患者于年11月13日到呼市赛罕区桃园社区服务站做双肾、双乳、甲状腺彩超，示：双肾被膜光滑，结构清晰，集合系统内未见强光团。双侧乳腺探查：于左乳头上方见0.4*0.3cm的低回声结节。甲状腺左叶4,2*1.0*1.1cm、右叶4.2*0.9*1.0cm，峡部0.3cm，包膜光滑，左侧实质内见0.4*0.3cm的等回声结节，右侧见0.3*0.2cm的等回声结节，包膜光滑，边缘清晰，其内未见血流信号。诊断意见：甲状腺右叶左叶低回声结节、左侧乳腺结节。治疗到今日患者的右肾结石消失，左侧乳腺结节2个减少为1个，双侧甲状腺结节的变小。在第四次门诊的基础上减去金钱草、石韦、海金沙。14剂继续服用。
黄永凯：这个患者治疗接近2个月
黄永凯：“乳腺增生”的患者总体中医认为是“肝郁脾虚，复有痰凝”，以逍遥散加减为佳
靳医师（河南）：
黄永凯[强][强]治疗效果还是相当快的！
黄永凯：是的，以后运用这个方法治疗了10几例患者，都在一个月左右消除了结石
靳医师（河南）：这个病人乏力个人认为还在湿气与肝郁上
黄永凯：
靳医师（河南）是这样的
黄永凯：内伤法东垣
靳医师（河南）：还是黄师的方比较周全，欲降先升。
黄永凯：李杲的书，有时间应该认真研读的
黄永凯：中医《灵枢·口问篇》云：“中气不足,溲便为之变”。溲，小水也，即是尿。该患者从中医辨证为“中气不足，复用湿热内蕴，肝气不舒”，主要的问题是中气不足，中气不足则肝气犯脾，木克土啊，所以要疏肝解郁，气机舒畅，则津液不易停结于局部，那么结节和结石则不宜形成，故加入逍遥散；加之岳美中的经验认为“肾结石用金钱草需要大剂量”，比如60克以上才效果好。对于肥胖的病人，临床常见病人比较懒，实质是一种气虚的表现，如果肥胖的病人患肾结石，应该考虑“气虚有湿热，复有肝气不舒”，当选升阳益胃汤逍遥散三金（金钱草、鸡内金、海金沙），其中金钱草用量从60克开始，可以用到克；逍遥散我使用过治疗乳腺增生，效果极佳，逍遥散疏肝解郁、化痰软坚，正合乳腺增生（中医叫乳癖）的“肝气不舒，痰气郁结”病机。由此医案考虑甲状腺结节亦有“肝气不舒，痰气郁结”的中医病机。
黄永凯：学习“江尔逊”先生的经验。他用补中益气汤治疗“肾结石”，启发了治疗肾结石的思路。
黄永凯：至于加入逍遥散，是考虑了患者的乳腺增生
黄永凯：所以，不是一看见肾结石加入“三金散”，那是对症的思路，不是辩证的思路
黄永凯：大家有提问吗
靳医师（河南）：从苔黄腻，脉沉滑数来看，一开始就用参芪是否合适？
黄永凯：
靳医师（河南）"肾结石"的关键是“中气不足”。
微友B：土克水，中土无权，湿热内生，下及肾水，湿热交集，酿蕴成石
靳医师（河南）：是否早期先除湿热。第二步再升阳除湿，效果更好些，毕竞舌脉偏实
黄永凯
黄永凯：
靳医师（河南）我治疗之初也有担心，随着治疗多了。自己认为，脾虚是关键的一环。所以一开始就要升清
霍医师（广东）：我建议将大量的金钱草这些消石药换成升发的猫须草，配合补中升阳除湿，会快很多。。
霍医师（广东）：气足石就会出来。。
黄永凯：沉主里。滑脉，主有实热、痰饮、食积。数脉主热
黄永凯：结合患者“自觉乏力、没精神、脉只是稍数”，考虑还是有气虚的因素
黄永凯：
霍医师（广东）气足了，可以化去石头
霍医师（广东）：我建议的猫须草是我用过的能暂时令人气强，发表，打出石的药。要石不复发，的确要脾土强。
黄永凯：
霍医师（广东）没有这方面的经验，可以试一下
靳医师（河南）：
黄永凯黄师所言皆临证一步一步实践出来，又有江老之前的经验！扶正祛邪并施可能更周全一些！[强]不过琥珀黄师以后可以一用[微笑]
黄永凯：琥珀近期一位肾结石的患者用过，的确不错
黄永凯：当然了肾结石诱发的腹痛建议还是要看急诊的。
黄永凯：肾结石诱发的腹痛，我临床没有治疗过，没有什么体会
靳医师（河南）：肾结石诱发的腹痛，山甲是主药
霍医师（广东）：发痛时灸病人的太溪可以暂时缓解。。
黄永凯：
靳医师（河南）这个患者的脉象里面是“稍数”。如果当时是数脉。我估计也可以会调整一下黄芪和人参的剂量
黄永凯：
靳医师（河南）你用中药治疗过吗
靳医师（河南）：
黄永凯用过，服药一帖后病人就不用双氯粉酸钠塞肛了！
黄永凯：临床之上的确是没有治疗过。一般肾结石诱发的急腹症，患者多是就诊于急诊外科
黄永凯：
靳医师（河南）炮山甲用多大的剂量呢
靳医师（河南）：关键是正品山甲，研沬冲服，每次2克
黄永凯
黄永凯：
靳医师（河南）好的，有机会用一下。穿山甲现在一克就10几元，的确是价格昂贵
霍医师（广东）：谢谢两位老师，学习了！
黄永凯：研沫冲服，的确是好办法
黄永凯：和大家交流的确我也学到东西
黄永凯：谢谢大家参与。
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